醫(yī)療支付方和服務方的博弈從數據開始

安徽醫(yī)改又有了一層突破，從2015年7月1日起，安徽省在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合兩項制度并軌運行的地區(qū)，開展商業(yè)保險機構經辦服務試點。

目前商業(yè)保險操作更多在技術和運營層面，不涉及風險和保障責任。但這已經是一個突破，對于商業(yè)保險來說，有助于建立商保和醫(yī)保之間的數據互通接口，并為將來數據接口接入到醫(yī)院的可能性埋下伏筆。

中國的商業(yè)保險一直沒能真正提供保障。這和中國醫(yī)保的設計有關。商業(yè)保險最有可能分擔的風險是工作人群。這群人在門診上得到了醫(yī)保的基本覆蓋，但越是年輕的工作人群越沒有感到保障的不足，因為他們相對健康，就診頻率低。他們在醫(yī)療上的需求缺口更多是服務上的，比如方便的就診流程和更加以用戶為核心的服務。這里就出現了一個矛盾點，一方面越是年輕的人群越是沒有動力去提升醫(yī)保之外的保障，但這群人又恰恰最不滿現在的醫(yī)療服務。

因此，在商業(yè)保險面前，全面高額度的保障并不足以吸引他們，他們需要更多的服務改善，而在中國目前的體制內，保險又很難影響服務，更不用提在費用可控的前提下改善服務了。公立醫(yī)院的VIP雖然價格比私立醫(yī)院透明，但在就診中的用藥、檢查等合理性監(jiān)督也是商業(yè)保險控制不了的。

也就是說，如果要彌補服務需求的缺口，勢必大幅提高費用以應對成本。這就變成了商業(yè)保險公司和用戶之間的博弈，缺乏合理的服務規(guī)則，保險公司就不能真正讓保障成為應該被用戶去使用的產品，而不得不受制于服務方的行為而將成本轉嫁給用戶。

而在住院上，尤其是大病治療上，醫(yī)保的覆蓋在各地很不一樣，但總體來說，中國的整體大病覆蓋是不足的。商業(yè)保險通過大病保險介入到這個領域，但這嚴格來講并不能說是一種醫(yī)療保障，更多是一種風險保障產品，除了一定的財務彌補（也就是一筆頭支付）之外，這樣的保險產品并不能改善病人治病的軌跡，在治療過程中給其保障。這也是為什么一部分消費者會認為重疾保險更多是給家人財務保障，而不是為了他們自身提供醫(yī)療服務和保障。

因此，在門診上有服務的缺口，但越是年輕的人越沒有感覺到保障本身的缺口。但是在住院和大病上，整體的保障是有缺口的，這可能會是未來商業(yè)支付方的機會。

目前看來，支付數據和服務方數據都是孤立的，不利于醫(yī)療行為的控制和費用控制。支付方是約束服務方的一個力量但目前沒有發(fā)揮出來。因此，數據的連通是第一步。然后才有可能制定規(guī)則及改善保障來改變目前的支付困境?？梢哉f，安徽的嘗試只是一個開端，在支付和服務的博弈上還有很長的路要走。