中國醫(yī)改仍然處于探索之中

人物簡介

   周其仁，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院院長、教授，曾就讀于中國人民大學(xué)，畢業(yè)后在國務(wù)院農(nóng)村發(fā)展研究中心發(fā)展研究所工作。自1996年起任北京大學(xué)教授，并應(yīng)邀在中國工商管理學(xué)院、浙江大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院、長江商學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院任教。

醫(yī)療市場化迫在眉睫

   當(dāng)前，我們看病要花錢，有時還花很多錢，這看來好像和市場上別的商業(yè)行為沒有區(qū)別了。尤其是在和以前不花錢看病的計劃體制做比較的情況下，有人說現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)市場化了。但是，這里有很大的誤解。所謂市場化不光是“拿錢看病”，其實中央計劃體制下很多事情也要拿錢。那么，看到醫(yī)院掙錢多，其他眼紅的人能不能辦醫(yī)院？有沒有更多人來學(xué)醫(yī)？這個層次才能看出是不是市場機(jī)制。

   但在這個層面，筆者看不到市場機(jī)制在發(fā)揮作用。比如說價格，幾千種不同的醫(yī)療服務(wù)，小到一個手術(shù)怎么做，看護(hù)每小時該收多少錢，都是政府在定價。另外，80%的醫(yī)院院長由政府任命，人事編制要控制。更重要的是，是否能創(chuàng)辦新醫(yī)院，也就是我們通常講的“準(zhǔn)入”，也是政府控制。

比如說，民營醫(yī)院要想設(shè)立是非常難的。筆者3年前在浙江等地調(diào)查，像寧波這樣的城市，綜合性民營醫(yī)院大概也就3家。從衛(wèi)生部的統(tǒng)計看，民營醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)不到20%。而在北京，6年前就傳說臺灣的醫(yī)院要在中關(guān)村開醫(yī)院，但結(jié)果是沒有開成。中關(guān)村那么多知識分子，不是沒錢看病，而是覺得看病很麻煩，結(jié)果過勞死的很多。

   當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)高度依賴品牌。誰也不知道他的來歷，今天就來動刀，患者當(dāng)然不可能信任這樣的醫(yī)生，培養(yǎng)品牌有個過程。但從其他領(lǐng)域的經(jīng)驗看，開放是很有幫助的。很多已經(jīng)有品牌的機(jī)構(gòu)，可以讓它來行醫(yī)，通過這種醫(yī)院跟現(xiàn)有醫(yī)院之間的合作和競爭，本土的民營醫(yī)院就可以慢慢成長起來。

   臺灣王永慶當(dāng)年為了紀(jì)念他的父親，辦了一家醫(yī)院，而且辦得相當(dāng)好。我們這么大的一個經(jīng)濟(jì)體，就沒這樣的企業(yè)家。問題在于我們沒有制度空間和政策空間，不能讓整個機(jī)制容納更多的資源進(jìn)來，參與競爭并增加供應(yīng)。另外，國外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為什么不可以在中國開辦醫(yī)院？為什么只有一個中日友好醫(yī)院？中英人民、中德人民也很友好。

   筆者曾經(jīng)在農(nóng)村調(diào)研部門工作過很長時間，所以跟招待所打過很多交道。改革開放以后，政府的公務(wù)接待量比計劃經(jīng)濟(jì)時代增加了很多，但政府又沒有足夠的錢去負(fù)責(zé)公務(wù)招待費，結(jié)果導(dǎo)致政府預(yù)算不夠。招待所就得去賺錢，賺來錢補貼公務(wù)開支。這個體制很像現(xiàn)在的醫(yī)院。你看，現(xiàn)在的醫(yī)院也要承擔(dān)公務(wù)，也就是公費醫(yī)療這部分任務(wù)。但政府的錢又給得不那么夠，怎么辦？以藥養(yǎng)醫(yī)。

   招待所問題是怎么解決的？當(dāng)時為什么人家還要到招待所去吃飯？因為整個社會，吃也難住也難，沒別的供應(yīng)可選擇，只好選擇招待所。隨著市場化推進(jìn)，餐飲業(yè)、酒店業(yè)發(fā)展起來后，招待所就沒客人了。

醫(yī)保改革要在實踐中完善

   所謂“藥價虛高”，很多人說是因為中間“倒”的人太多。我們看國民經(jīng)濟(jì)別的領(lǐng)域，為什么別的領(lǐng)域“倒”不起來？是他們不想“倒”嗎？不是?！八巸r虛高”是對藥的需求量虛高。沒有這個最終需求量虛高，中間人一晚上就可能消失。不是因為他們壞，是你有這個空間讓他這么壞。

那么，現(xiàn)在回過頭來看，藥的需求為什么高？因為這個需求并不是憑你我的知覺就可以判斷的，這種判斷依賴醫(yī)生?？墒轻t(yī)生這種幫助病人判斷用藥以及用多少的人，你給予他們應(yīng)得的那部分價格了嗎？所以要治本，就不能有那些不得當(dāng)?shù)母深A(yù)和管制。

   衛(wèi)生部已嚴(yán)令禁止醫(yī)生的收入與醫(yī)療服務(wù)收費掛鉤，藥價也已經(jīng)連降多次。但事情有“治標(biāo)”和“治本”的區(qū)別，“本”的問題不解決，命令的執(zhí)行難度也會很大。最后民眾還會問，怎么你天天講的問題不僅沒解決，反而越來越嚴(yán)重了。這樣下去，最后連執(zhí)行部門自己的威信也搭進(jìn)去了。筆者不反對治“標(biāo)”，但有些治“標(biāo)”的措施從“本”這個角度來看，根本就是反的，這是執(zhí)政能力和水平的問題。

   當(dāng)前，我們多種醫(yī)保手段都在用。第一種是完全免費，比如公費醫(yī)療，由稅收來支付?，F(xiàn)在享受這種待遇的人很少，對他們來說沒什么看病貴看病難，而是看病太便宜；第二種是從德國學(xué)來的，通過立法、社會強(qiáng)制來完成的一種保險機(jī)制，比如說正式雇員，雇方付一部分，你自己放一部分，然后形成一個賬戶，用它來支付醫(yī)療費用，這就叫合作醫(yī)療；第三種就是商業(yè)保險，這種方式現(xiàn)在所占比例很低，但發(fā)展很快。所以中國的國情很有意思，多種手段并存。

   那為什么滿意度還是這么低呢？筆者認(rèn)為，原因可能是各種手段都沒有“恰如其分”。比如說，收入很高但享受全免費，這樣一來醫(yī)生資源被占用過多。德國模式也有麻煩，其要依賴于正規(guī)就業(yè)，也就是長期雇傭，就可以長期交保險，但我們國家現(xiàn)在變化發(fā)展很快，有很多非正規(guī)的就業(yè)活動，所以強(qiáng)制保險永遠(yuǎn)有覆蓋面的問題。人群大，發(fā)病的概率才能分布到；覆蓋面越小，風(fēng)險就越大。所以做這個工作的部門現(xiàn)在希望擴(kuò)大范圍：中小公司、民營公司、農(nóng)民工能不能也囊括入這種模式中。當(dāng)然，還有一種擴(kuò)大辦法，就是法國現(xiàn)在用的手段，從正規(guī)就業(yè)的人的親屬關(guān)系方面去擴(kuò)大，比如父母的醫(yī)保，孩子也能看病。

   每種手段都不可能盡善盡美，但無論怎樣，中心問題就是一條：所有資源都不是免費的。不管形式如何變，都要解決不同醫(yī)保形式和人的行為的組合問題，問一問對供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的人行為有什么影響，對需要醫(yī)療服務(wù)的人有什么影響。現(xiàn)在中國人對醫(yī)療需求的差異很大，這是多個層次的問題，這種問題如果不分開處理，就搞不清楚。筆者認(rèn)為，這是一個比價系統(tǒng)，你讓他去選擇，這種選擇權(quán)越高端，政府就越不應(yīng)該去管。

   在政策制定上，如何在當(dāng)前現(xiàn)狀下做到合理。筆者認(rèn)為，抽象的準(zhǔn)則好提，具體實施很難。比方說，收入水平高的人為自己的醫(yī)療所支付的比例應(yīng)該大一點。反過來，如果一個人收入很低，他生病就應(yīng)該得到救助。但這個準(zhǔn)則怎么實施要高度依賴于實踐經(jīng)驗，一個外國模式不是貿(mào)然搬到中國來就能行，也不要貿(mào)然認(rèn)為一個地方做成功了，其他地方也能做成功。

                                                                       (文章根據(jù)作者公開言論整理而成)