14省上書“4+7”引發(fā)的思考：不能忘了量與價(jià)的平衡

　　近日，一份由14家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會署名聯(lián)合向國家醫(yī)保局提交的報(bào)告（簡稱《報(bào)告》）在微信群里流傳，大體意思是14家協(xié)會建議審慎推進(jìn)新一輪藥品集采試點(diǎn)工作。這14家行業(yè)協(xié)會，包括浙江、江蘇、上海、山東、安徽、江西、福建、天津、陜西、貴州、四川、重慶、河南等13個(gè)省市的醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會（江蘇包括醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會）。在國家4+7推出近半年，新一輪4+7即將浮出水面之際，這份報(bào)告提交的時(shí)機(jī)之巧，令人浮想聯(lián)翩。

　　14家協(xié)會聯(lián)名發(fā)聲，提出審慎推進(jìn)新一輪藥品集采試點(diǎn)工作，從筆者角度來看，完全理解并尊重協(xié)會的出發(fā)點(diǎn)，然而角度不同，看待問題的出發(fā)點(diǎn)也就不同，到目前為止，國家推進(jìn)藥品集采試點(diǎn)工作已經(jīng)上升為“行政意志”，政策的推動已經(jīng)不是做與不做的事情，而是什么時(shí)候做的問題。

　　當(dāng)前最大的政策是什么？脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)無疑是重中之重。根據(jù)目標(biāo)，“確保到2020年所有貧困地區(qū)和貧困人口一道邁入全面小康社會”，而這其中，最為有利的措施與抓手就是正在開展的“兩不愁三保障”（兩不愁即不愁吃、不愁穿，三保障即義務(wù)教育、基本醫(yī)療、住房安全有保障）。而作為三保障的重要一環(huán)，基本醫(yī)療的作用無疑逐步凸顯。而在基本醫(yī)療中，藥品的采購與供應(yīng)保障更是關(guān)鍵的因素。這一點(diǎn)《報(bào)告》中也很清楚，這也就是為什么《報(bào)告》標(biāo)題要用“審慎推進(jìn)”而非“暫緩?fù)七M(jìn)”的字眼。

　　從政策角度來看，新一輪藥品集采試點(diǎn)工作是一定要開展與推進(jìn)的。事實(shí)上，第一輪4+7是不是就皆大歡喜、圓滿成功？！筆者認(rèn)為，在這一輪4+7中，政策制定者考慮的點(diǎn)和面可謂面面俱到，整個(gè)鏈條也基本上做到了嚴(yán)絲合縫，但很遺憾，仍然出現(xiàn)了一些遺憾與令人不解的地方。筆者十分贊同《報(bào)告》中所提及的：“宜在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上審慎推進(jìn)”、“各省市不宜盲目比照4+7集采模式”。目前，除了福建、江蘇無錫等地外，還有許多省市準(zhǔn)備聯(lián)動4+7價(jià)格。筆者對此有這樣的疑惑，4+7的以量換價(jià)與非4+7地區(qū)的以價(jià)換量是一碼事么？舉個(gè)例子：一瓶礦泉水在商場賣2元，一包（12瓶）同樣的礦泉水只需要18元的量販價(jià)格（平均每瓶1.5元），“量”不一樣，決定了“價(jià)”不一樣，從市場角度來看，“量價(jià)掛鉤”的實(shí)質(zhì)是“量大價(jià)低、量小價(jià)高”，因此，一味的比照4+7集采模式，甚至只采用4+7價(jià)格并不可取。

　　各地藥品采購政策的設(shè)計(jì)與執(zhí)行一定要因地制宜、實(shí)事求是，要從實(shí)際出發(fā)，從當(dāng)?shù)氐氖袌鲇盟幗Y(jié)構(gòu)、習(xí)慣出發(fā)，要探索出適合本地的藥品集采模式，而不是價(jià)格聯(lián)動，有新模式就不顧自身實(shí)際照搬，如果按此思路，用足球戰(zhàn)術(shù)陣型來看，就會呈現(xiàn)畸形怪狀：“巴西的前鋒+西班牙的中場+英格蘭的后防”，這樣做既不合理也不科學(xué)。

　　在贊同《報(bào)告》的同時(shí)，筆者也對《報(bào)告》的建議有一些自身不同的看法。筆者認(rèn)為，凡事一定要防患于未然。只有確保醫(yī)?；鸩淮┑?，確?，F(xiàn)有參保人的醫(yī)保待遇真正實(shí)現(xiàn)，才談得上醫(yī)保待遇的持續(xù)改善，才談得上為產(chǎn)業(yè)研發(fā)創(chuàng)新創(chuàng)造良好環(huán)境，而不是“在醫(yī)保資金總體不穿底的前提下”！“家中有糧，心中不慌”，現(xiàn)有的集采模式也基本上兼顧到了高質(zhì)量產(chǎn)品需求的權(quán)利，所謂的原研藥也并沒有一棍子驅(qū)除出市場，醫(yī)藥市場也基本上考慮到了不同層次的用藥需求。因此，為醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品進(jìn)入臨床應(yīng)用提供良好的發(fā)展環(huán)境與降低虛高價(jià)格本身并不矛盾。

　　關(guān)于最低價(jià)中標(biāo)、獨(dú)家中標(biāo)、唯低價(jià)是取的話題。現(xiàn)行的藥品采購機(jī)制本身就只是一個(gè)“準(zhǔn)入”型，并不是一個(gè)真正的“采購”型機(jī)制。從準(zhǔn)入的角度來看，一方面是非市場手段強(qiáng)力干預(yù)，另一方面則是將中選的抉擇權(quán)留給了藥企。藥品采購政策固然有自身的問題，但千萬不要責(zé)怪最低價(jià)中標(biāo)，價(jià)格的尺子把刻度劃定在那里，采購市場各方自主博弈就是了。投標(biāo)的企業(yè)最好問問自己，這么大的降幅是怎么出來的？最實(shí)在的表述其實(shí)就是藥企自己“降”出來的。如果真的是空間不夠，還能降這么多的價(jià)格嗎？不早就低價(jià)中標(biāo)死了？雪崩到來之際，沒有一片雪花是無辜的，享受了這么多年的價(jià)格紅利，該還的，早晚是要還的。

　　至于“同一通用名執(zhí)行同一支付標(biāo)準(zhǔn)、不簡單采用最低價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)”，從長遠(yuǎn)來看是可行的。在目前來看，這一種論調(diào)是行不通的。同一通用名，品牌不一樣，質(zhì)量有區(qū)別，中選與非中選的價(jià)格不一樣，怎么能執(zhí)行同一支付標(biāo)準(zhǔn)？例如：同樣均通過一致性評價(jià)的同一通用名同一品規(guī)，中選的2元錢（假設(shè)醫(yī)保支付1.6元），非中選的是10元錢（假設(shè)醫(yī)保支付8元），難道要一起享受8元的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或者折衷一下享受一個(gè)中位數(shù)的價(jià)格？這樣一來，豈不又是變相的以藥養(yǎng)醫(yī)？既然接受了規(guī)則，就應(yīng)該服從規(guī)則。

　　政策、市場、藥企之間的博弈是永遠(yuǎn)存在的，作為醫(yī)藥市場的參與者，行業(yè)協(xié)會的建議代表了一方面的聲音，這也提醒政策制定者，要不畏浮云遮望眼，在廣泛聽取各方建議的同時(shí)，要多到市場一線去了解一下真實(shí)的聲音。該干預(yù)的就干預(yù)，但該交給市場的就交給市場。誰都知道要做到“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理、性價(jià)比合適”很難，但再難，也不能忘了量與價(jià)的平衡關(guān)系。