“4+7”下一步去哪兒：四個(gè)問(wèn)題待解，五大采購(gòu)趨勢(shì)！

　　在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，藥品采購(gòu)是各類觀點(diǎn)紛呈爭(zhēng)辯的重點(diǎn)，也是各方利益博弈取舍的難點(diǎn)。2018年12月開(kāi)始的國(guó)家醫(yī)保局首批試點(diǎn)的4+7藥品集中帶量采購(gòu)，到2019年4月1日，十一城市已全部落地。

　　自2019年1月1日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（下稱2號(hào)文）以來(lái)，帶量采購(gòu)?fù)七M(jìn)中的成績(jī)有目共睹。

　　1.對(duì)過(guò)往問(wèn)題的糾正。包括公開(kāi)采購(gòu)數(shù)量（不脫離數(shù)量談價(jià)格，不脫離數(shù)量談采購(gòu)）；量?jī)r(jià)掛鉤（數(shù)量加則價(jià)格降，數(shù)量減則價(jià)格漲）；履行合同；信守承諾；支付貨款；權(quán)責(zé)一致（誰(shuí)指定配送商，誰(shuí)就承擔(dān)配送期間的連帶責(zé)任）；以及自主報(bào)價(jià)等。這些方面存在的問(wèn)題多年來(lái)沒(méi)有得到很好地解決，這次試點(diǎn)中得到了糾正。

　　2.實(shí)踐中以量定價(jià)。帶量采購(gòu)是藥品集中采購(gòu)中最重要、最應(yīng)該，也是最容易實(shí)施的環(huán)節(jié)。一直以來(lái)，帶量采購(gòu)只是藥品集中采購(gòu)的一個(gè)良好愿景，但實(shí)際執(zhí)行效果大打折扣。這一次，決策層是真的要帶量：首先，命名就是集中帶量采購(gòu)，帶量成為采購(gòu)過(guò)程中不可回避的關(guān)鍵詞；其次，明確了帶量之量，不再以醫(yī)院之帶量來(lái)替代集中采購(gòu)之帶量。

　　3.大幅降價(jià)。這次集中帶量采購(gòu)大幅降價(jià)是意料之外，但在情理之中。因?yàn)閲?guó)家承諾帶量，實(shí)際上是回扣賄賂性質(zhì)的營(yíng)銷費(fèi)用和利益輸送不再需要，降價(jià)是合情合理的，況且還有“30%預(yù)付款”和“及時(shí)回款”的優(yōu)惠。

　　4.過(guò)評(píng)藥開(kāi)始替代原研進(jìn)口。中國(guó)的藥價(jià)，虛高與虛低并存。虛高的絕大多數(shù)是進(jìn)口原研藥。這次集中采購(gòu)一大批過(guò)評(píng)國(guó)產(chǎn)仿制藥的中標(biāo)，也不再有“一品兩規(guī)”的不公正（或超國(guó)民）待遇，過(guò)評(píng)藥開(kāi)始替代進(jìn)口原研藥。國(guó)產(chǎn)仿制藥的大幅降價(jià)和公平競(jìng)爭(zhēng)，還推動(dòng)了原研藥的降價(jià)。

　　5.重視一致性評(píng)價(jià)。集中采購(gòu)重視一致性評(píng)價(jià)目的在于：（1）以國(guó)產(chǎn)仿制藥取代進(jìn)口原研藥；（2）促進(jìn)原研藥價(jià)格下跌；（3）推動(dòng)原研藥和仿制藥的公平競(jìng)爭(zhēng)；（4）淘汰一批落后的藥品產(chǎn)能。實(shí)際采購(gòu)達(dá)到了上述目的，中選過(guò)評(píng)仿制藥占比88%。

　　6.醫(yī)保預(yù)付藥品采購(gòu)款。醫(yī)?；鹛崆邦A(yù)付總價(jià)30%的貨款是好事，但預(yù)付給了醫(yī)院，能不能完全達(dá)到減少拖欠的預(yù)定目標(biāo)，還得看是否有減少拖欠的機(jī)制軟件。

　　一是如何建立價(jià)格形成機(jī)制。這一次集中帶量采購(gòu)，只采購(gòu)價(jià)格虛高的藥品，沒(méi)有采購(gòu)價(jià)格虛低的藥品，沒(méi)有建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制。合理的價(jià)格形成機(jī)制應(yīng)該把虛高的藥價(jià)降下來(lái)，把虛低的藥價(jià)提上去。

　　2號(hào)文件提出“探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制”，針對(duì)的應(yīng)該是所有藥品，首先是價(jià)格虛高和虛低的藥品。

　　二是如何防范和消除短缺藥品的產(chǎn)生。藥價(jià)下降有利于病人和醫(yī)保，當(dāng)然會(huì)受到社會(huì)的歡迎。但是，過(guò)分降價(jià)的極致就是短缺，藥品一旦短缺，對(duì)同行、對(duì)病人、對(duì)企業(yè)自身都會(huì)造成極大的甚至可能是難以挽回的損害。

　　三是如何進(jìn)一步扶持一致性評(píng)價(jià)。集中采購(gòu)對(duì)過(guò)評(píng)藥品在市場(chǎng)準(zhǔn)入方面的扶持是確鑿無(wú)疑的。但是，假如不能在藥品售價(jià)上體現(xiàn)出評(píng)價(jià)所耗費(fèi)的成本，今后繼續(xù)推開(kāi)一致性評(píng)價(jià)的難度不小。

　　四是如何合法合理地實(shí)現(xiàn)異地藥品價(jià)格平衡。雖然這次集中采購(gòu)不贊成各省“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”，但有媒體披露，部分省市已經(jīng)有了最低價(jià)聯(lián)動(dòng)的打算。同時(shí)，這次采購(gòu)造成省與省之間、市與市之間相同藥品價(jià)格相差數(shù)倍、數(shù)十倍，引起了社會(huì)極大反響。

　　解決這個(gè)問(wèn)題的最好辦法就是加快改革的步伐，率先在價(jià)格高地，盡早實(shí)施集中帶量采購(gòu)，把過(guò)高的價(jià)格壓下來(lái)。臨時(shí)過(guò)渡過(guò)程中，也可以采用高價(jià)地區(qū)委托低價(jià)地區(qū)采購(gòu)的方式，分享低價(jià)成果，委托采購(gòu)的成本，由委托地區(qū)承擔(dān)。

　　在筆者看來(lái)，下一步一是還會(huì)繼續(xù)延續(xù)集中采購(gòu)的勢(shì)頭，采購(gòu)主體將包括多城市聯(lián)合體、省集中采購(gòu)，或許還有醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)；二是配以帶量采購(gòu)，經(jīng)濟(jì)規(guī)律、市場(chǎng)信用越來(lái)越受尊重；三是推進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)采購(gòu)，即依靠藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)為手段；四是力推降價(jià)采購(gòu)，以實(shí)現(xiàn)保持微利不虧的降價(jià)為目的；五是重視規(guī)范采購(gòu)，依法依規(guī)將被采購(gòu)主體嚴(yán)格遵循。其中，集中帶量采購(gòu)將是藥企面前最大的市場(chǎng)。

　　首輪采購(gòu)量還不算大，其原因主要是國(guó)產(chǎn)過(guò)評(píng)仿制藥的數(shù)量太少，所以只推出了31個(gè)藥品。預(yù)計(jì)下一步采購(gòu)品種將會(huì)大幅增加，留在集中采購(gòu)之外的藥品將越來(lái)越少。

　　與此同時(shí)，相關(guān)方需要切實(shí)履行帶量采購(gòu)合同。這次采購(gòu)，國(guó)家以帶量換得了低價(jià)，這是市場(chǎng)配置資源的做法。所壓低的價(jià)格，主要是不合法不合理的營(yíng)銷費(fèi)用及利益輸送，所以，大多企業(yè)仍可保持盈余。即使發(fā)生原材料、能源等漲價(jià)，仍需按約定交付藥品，這是企業(yè)的應(yīng)盡責(zé)任，這也是維護(hù)自身的守法守信形象。

　　可以預(yù)期，今后采購(gòu)量、價(jià)不能落實(shí)的情況將大幅下降。從首次試點(diǎn)看，半個(gè)月完成預(yù)計(jì)采購(gòu)量的27%，未發(fā)生醫(yī)院不能落實(shí)預(yù)定采購(gòu)量、價(jià)的狀況是好事，雖然尚沒(méi)有全部完成預(yù)約采購(gòu)量，但開(kāi)了一個(gè)好頭。希望今后能逐步建立一整套的明責(zé)、定責(zé)、查責(zé)、追責(zé)措施，確保落實(shí)采購(gòu)合約。

　　另一方面，仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)將進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)勝劣汰，企業(yè)的藥品采購(gòu)報(bào)價(jià)也將更趨科學(xué)合理。對(duì)此，已明確帶量的集中帶量采購(gòu)2號(hào)文件要求“有效防止不顧質(zhì)量的唯低價(jià)中標(biāo)”，企業(yè)科學(xué)測(cè)算、理智報(bào)價(jià)，才能還市場(chǎng)一個(gè)公平，還同行一個(gè)公正，也還自己一個(gè)公道。如此也能防范與消除短缺藥品的產(chǎn)生。因?yàn)椤拔ǖ蛢r(jià)是取”，降低虛高的藥價(jià)并沒(méi)到位，反而會(huì)逼得價(jià)格微利和價(jià)格虛低的藥品走投無(wú)路。此外，筆者以為，在集中采購(gòu)中的單一品種中標(biāo)也具有風(fēng)險(xiǎn)性，一家企業(yè)的斷供會(huì)否導(dǎo)致一大片地區(qū)的藥品短缺需要再思考。最近看到國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議專題討論了短缺藥保障問(wèn)題，認(rèn)定了定點(diǎn)生產(chǎn)短缺藥品的措施，將建立短缺藥品的采購(gòu)機(jī)制和定價(jià)機(jī)制，可望緩解藥品的短缺。

　　最后，筆者預(yù)判，在未來(lái)的采購(gòu)中，仿制藥或?qū)⒏淖兣c原研藥的競(jìng)爭(zhēng)格局。仿制藥相對(duì)于降價(jià)之后的原研藥的競(jìng)爭(zhēng)，將從質(zhì)不如人、價(jià)低于人，過(guò)渡到質(zhì)量相仿、價(jià)格相近的同平臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)。原研藥的優(yōu)勢(shì)，也從價(jià)高易銷轉(zhuǎn)換到質(zhì)高易銷、名高易銷，到那時(shí)，將進(jìn)入雙方都需要重新研究競(jìng)爭(zhēng)策略的全新戰(zhàn)場(chǎng)。