“4+7”下一步去哪兒：四個問題待解，五大采購趨勢！

　　在中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，藥品采購是各類觀點紛呈爭辯的重點，也是各方利益博弈取舍的難點。2018年12月開始的國家醫(yī)保局首批試點的4+7藥品集中帶量采購，到2019年4月1日，十一城市已全部落地。

　　自2019年1月1日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（下稱2號文）以來，帶量采購?fù)七M中的成績有目共睹。

　　1.對過往問題的糾正。包括公開采購數(shù)量（不脫離數(shù)量談價格，不脫離數(shù)量談采購）；量價掛鉤（數(shù)量加則價格降，數(shù)量減則價格漲）；履行合同；信守承諾；支付貨款；權(quán)責(zé)一致（誰指定配送商，誰就承擔(dān)配送期間的連帶責(zé)任）；以及自主報價等。這些方面存在的問題多年來沒有得到很好地解決，這次試點中得到了糾正。

　　2.實踐中以量定價。帶量采購是藥品集中采購中最重要、最應(yīng)該，也是最容易實施的環(huán)節(jié)。一直以來，帶量采購只是藥品集中采購的一個良好愿景，但實際執(zhí)行效果大打折扣。這一次，決策層是真的要帶量：首先，命名就是集中帶量采購，帶量成為采購過程中不可回避的關(guān)鍵詞；其次，明確了帶量之量，不再以醫(yī)院之帶量來替代集中采購之帶量。

　　3.大幅降價。這次集中帶量采購大幅降價是意料之外，但在情理之中。因為國家承諾帶量，實際上是回扣賄賂性質(zhì)的營銷費用和利益輸送不再需要，降價是合情合理的，況且還有“30%預(yù)付款”和“及時回款”的優(yōu)惠。

　　4.過評藥開始替代原研進口。中國的藥價，虛高與虛低并存。虛高的絕大多數(shù)是進口原研藥。這次集中采購一大批過評國產(chǎn)仿制藥的中標(biāo)，也不再有“一品兩規(guī)”的不公正（或超國民）待遇，過評藥開始替代進口原研藥。國產(chǎn)仿制藥的大幅降價和公平競爭，還推動了原研藥的降價。

　　5.重視一致性評價。集中采購重視一致性評價目的在于：（1）以國產(chǎn)仿制藥取代進口原研藥；（2）促進原研藥價格下跌；（3）推動原研藥和仿制藥的公平競爭；（4）淘汰一批落后的藥品產(chǎn)能。實際采購達到了上述目的，中選過評仿制藥占比88%。

　　6.醫(yī)保預(yù)付藥品采購款。醫(yī)?；鹛崆邦A(yù)付總價30%的貨款是好事，但預(yù)付給了醫(yī)院，能不能完全達到減少拖欠的預(yù)定目標(biāo)，還得看是否有減少拖欠的機制軟件。

　　一是如何建立價格形成機制。這一次集中帶量采購，只采購價格虛高的藥品，沒有采購價格虛低的藥品，沒有建立科學(xué)合理的藥品價格形成機制。合理的價格形成機制應(yīng)該把虛高的藥價降下來，把虛低的藥價提上去。

　　2號文件提出“探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制”，針對的應(yīng)該是所有藥品，首先是價格虛高和虛低的藥品。

　　二是如何防范和消除短缺藥品的產(chǎn)生。藥價下降有利于病人和醫(yī)保，當(dāng)然會受到社會的歡迎。但是，過分降價的極致就是短缺，藥品一旦短缺，對同行、對病人、對企業(yè)自身都會造成極大的甚至可能是難以挽回的損害。

　　三是如何進一步扶持一致性評價。集中采購對過評藥品在市場準(zhǔn)入方面的扶持是確鑿無疑的。但是，假如不能在藥品售價上體現(xiàn)出評價所耗費的成本，今后繼續(xù)推開一致性評價的難度不小。

　　四是如何合法合理地實現(xiàn)異地藥品價格平衡。雖然這次集中采購不贊成各省“最低價聯(lián)動”，但有媒體披露，部分省市已經(jīng)有了最低價聯(lián)動的打算。同時，這次采購造成省與省之間、市與市之間相同藥品價格相差數(shù)倍、數(shù)十倍，引起了社會極大反響。

　　解決這個問題的最好辦法就是加快改革的步伐，率先在價格高地，盡早實施集中帶量采購，把過高的價格壓下來。臨時過渡過程中，也可以采用高價地區(qū)委托低價地區(qū)采購的方式，分享低價成果，委托采購的成本，由委托地區(qū)承擔(dān)。

　　在筆者看來，下一步一是還會繼續(xù)延續(xù)集中采購的勢頭，采購主體將包括多城市聯(lián)合體、省集中采購，或許還有醫(yī)聯(lián)體采購；二是配以帶量采購，經(jīng)濟規(guī)律、市場信用越來越受尊重；三是推進競爭采購，即依靠藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的競爭為手段；四是力推降價采購，以實現(xiàn)保持微利不虧的降價為目的；五是重視規(guī)范采購，依法依規(guī)將被采購主體嚴(yán)格遵循。其中，集中帶量采購將是藥企面前最大的市場。

　　首輪采購量還不算大，其原因主要是國產(chǎn)過評仿制藥的數(shù)量太少，所以只推出了31個藥品。預(yù)計下一步采購品種將會大幅增加，留在集中采購之外的藥品將越來越少。

　　與此同時，相關(guān)方需要切實履行帶量采購合同。這次采購，國家以帶量換得了低價，這是市場配置資源的做法。所壓低的價格，主要是不合法不合理的營銷費用及利益輸送，所以，大多企業(yè)仍可保持盈余。即使發(fā)生原材料、能源等漲價，仍需按約定交付藥品，這是企業(yè)的應(yīng)盡責(zé)任，這也是維護自身的守法守信形象。

　　可以預(yù)期，今后采購量、價不能落實的情況將大幅下降。從首次試點看，半個月完成預(yù)計采購量的27%，未發(fā)生醫(yī)院不能落實預(yù)定采購量、價的狀況是好事，雖然尚沒有全部完成預(yù)約采購量，但開了一個好頭。希望今后能逐步建立一整套的明責(zé)、定責(zé)、查責(zé)、追責(zé)措施，確保落實采購合約。

　　另一方面，仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價將進一步促進優(yōu)勝劣汰，企業(yè)的藥品采購報價也將更趨科學(xué)合理。對此，已明確帶量的集中帶量采購2號文件要求“有效防止不顧質(zhì)量的唯低價中標(biāo)”，企業(yè)科學(xué)測算、理智報價，才能還市場一個公平，還同行一個公正，也還自己一個公道。如此也能防范與消除短缺藥品的產(chǎn)生。因為“唯低價是取”，降低虛高的藥價并沒到位，反而會逼得價格微利和價格虛低的藥品走投無路。此外，筆者以為，在集中采購中的單一品種中標(biāo)也具有風(fēng)險性，一家企業(yè)的斷供會否導(dǎo)致一大片地區(qū)的藥品短缺需要再思考。最近看到國務(wù)院常務(wù)會議專題討論了短缺藥保障問題，認(rèn)定了定點生產(chǎn)短缺藥品的措施，將建立短缺藥品的采購機制和定價機制，可望緩解藥品的短缺。

　　最后，筆者預(yù)判，在未來的采購中，仿制藥或?qū)⒏淖兣c原研藥的競爭格局。仿制藥相對于降價之后的原研藥的競爭，將從質(zhì)不如人、價低于人，過渡到質(zhì)量相仿、價格相近的同平臺競爭。原研藥的優(yōu)勢，也從價高易銷轉(zhuǎn)換到質(zhì)高易銷、名高易銷，到那時，將進入雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰(zhàn)場。