醫(yī)保藥店飛檢文件正式出臺(tái)，重點(diǎn)查處兩類行為！

　　嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）文件要求，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確違約行為及對(duì)應(yīng)處理措施。各地要針對(duì)不同類型、不同性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，細(xì)化服務(wù)協(xié)議條款，增強(qiáng)協(xié)議管理的針對(duì)性和有效性。

　　采取現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。

　　加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度，堅(jiān)決堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞。各省級(jí)醫(yī)保部門要制定檢查方案，對(duì)轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項(xiàng)制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對(duì)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

　　今年1月，國家醫(yī)保局在第一次全國醫(yī)療保障工作會(huì)議表示，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩墙衲旯ぷ鞯氖滓蝿?wù)。全國各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)將持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

　　會(huì)上，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林指出，醫(yī)?；鹗侨嗣竦木让X，是醫(yī)保工作中的首要任務(wù)?！爱?dāng)好‘孫悟空’，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?，要繼續(xù)打擊欺詐騙保，鞏固高壓態(tài)勢(shì)?，F(xiàn)在北京、四川、福建、湖南、江蘇、廣東、遼寧，包括上海，這些地方應(yīng)該說在查處的數(shù)量、追回的資金，包括解除協(xié)議，移送司法方面都是相對(duì)力度比較大的，查處的次數(shù)也比較多。”

　　年前，在國家醫(yī)保局公布的首批案例中，就有一家醫(yī)保藥店被點(diǎn)名：江西省萍鄉(xiāng)市安源區(qū)人民大藥房2017年1月至2018年10月，醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)銷售數(shù)據(jù)大于其店內(nèi)銷售數(shù)據(jù)，存在替換、串換藥品等問題，涉及金額4.9萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第三十三條規(guī)定，追回違規(guī)銷售藥品費(fèi)用4.9萬元，并暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月。

　　自國家開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)行動(dòng)以來，多地開展醫(yī)保藥店違規(guī)經(jīng)營專項(xiàng)查處行動(dòng)，并取得階段性成效，其中，截至2018年末，天津市醫(yī)保部門檢查定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)近1300家，占服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)的81%。對(duì)違規(guī)服務(wù)機(jī)構(gòu)約談限期整改629家，處理醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師藥師89名。對(duì)各類欺詐騙保立案447件，全年追回基金1902.93萬元，規(guī)避基金損失達(dá)5.69億元。

　　2018年底，天津市上百家藥店開始推行，醫(yī)保藥品電子監(jiān)管碼掃碼銷售。在刷社?？ㄙI藥時(shí)，將藥品信息和個(gè)人信息采集到醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，并對(duì)藥品流向展開全程追溯，有效打擊了非法收售、倒賣藥品的行為。目前，天津建立的“醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”，共設(shè)置146個(gè)監(jiān)控項(xiàng)目和數(shù)千個(gè)指標(biāo)，對(duì)天津市就醫(yī)診療行為，不間斷地開展數(shù)據(jù)篩查，精準(zhǔn)鎖定問題線索。