公立醫(yī)院托管的糾結與嘗試

   國內首例三級醫(yī)院托管二級醫(yī)院始于2004年，一家省級三甲醫(yī)院南京東南大學附屬中大醫(yī)院率先在全省對二級醫(yī)院南京下關醫(yī)院施行托管。

   根據(jù)委托管理規(guī)定，下關區(qū)衛(wèi)生局與中大醫(yī)院共同保證下關醫(yī)院實行“三個不變，一個確?！保杭赐泄芷陂g現(xiàn)有資產的權屬關系不變，下關醫(yī)院職工身份不變，財政補助渠道不變，確保下關醫(yī)院國有資產保值增值。委托合作期限暫定15年。

   托管后，下關分院作為中大醫(yī)院分支醫(yī)療機構，中大醫(yī)院有權對下關分院現(xiàn)有資源進行重新整合，全面自主進行管理和經營，并大力推行人事分配制度改革，把下關分院建成規(guī)范、先進的?？漆t(yī)療技術中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，讓更多患患者在家門口就能享受到優(yōu)質、價廉的“三甲”醫(yī)院醫(yī)療服務等。

   而隨著醫(yī)改的深入開展，由高等級醫(yī)院托管低等級醫(yī)院的嘗試，作為一種新的醫(yī)療體制改革新模式，目前在我國北京等多個發(fā)達城市逐漸出現(xiàn)。表面上看，此舉不僅重組了醫(yī)療資源，還能帶來明顯的社會效益和經濟效益，為托管雙方帶來共贏的局面。

   但大部分業(yè)內人士并不看好在大城市推廣這種模式。原北京大學法學院教授孫東東直言，被托管醫(yī)院需要兩個必要條件：一是經營不善，入不敷出；二是醫(yī)療技術相對薄弱。在大城市中的基層醫(yī)院顯然不具備這兩個條件。

   同時，一名國務院醫(yī)改專家也指出，所有權與經營權的分離，固然對平衡醫(yī)療資源，促使公立醫(yī)院回歸公益性有一定裨益，但在實際推廣過程中，還須平衡不同主體間的利益博弈，突破體制層面上的阻力。

   或許，只有讓大型公立醫(yī)院獲得足夠的經濟回報，才能使醫(yī)療資源整合更順暢。否則將如某專家所言：“在缺乏經濟動力情況下，無論是成立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體還是大醫(yī)院托管小醫(yī)院，最終都將失敗?！?/span>

西安醫(yī)改嘗試三級托管二級

   近日，西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院與西安西郊紡織醫(yī)院簽署了醫(yī)療合作協(xié)議，西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院將全面托管西郊紡織醫(yī)院?！按騻€比方，灃東新城是娘家，今天就是把紡織醫(yī)院這個女兒嫁進了我們西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院?！痹谕泄芎灱s儀式上，西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院院長李亞軍說。

   隨著醫(yī)改的深入開展，由高等級醫(yī)院托管低等級醫(yī)院的嘗試，作為一種新的醫(yī)療體制改革新模式，目前在我國發(fā)達城市逐漸出現(xiàn)，新模式重組了醫(yī)療資源，有明顯的社會效益和經濟效益，這種模式逐漸成為中國醫(yī)療界的共識。此次我市三級醫(yī)院西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院托管二級醫(yī)院西郊紡織醫(yī)院的嘗試，在西安來說是首次。

   據(jù)了解，西郊紡織醫(yī)院面臨不小的發(fā)展困境。比如醫(yī)療人員嚴重短缺、設備陳舊，就連一些基礎性治療都無法完成，像外科已經萎縮不少，領頭人學歷不高、臨床經驗不足，難度較高的骨科手術或腹腔鏡手術根本無法開展。

   西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院將對紡織醫(yī)院的人員、財政、管理、設備等進行托管，西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院將派一批專家來西郊紡織醫(yī)院上班，而西郊紡織醫(yī)院的一線醫(yī)務員工將去附屬醫(yī)院進行專業(yè)培訓，隨后還將投入大量資金建設住院大樓、招聘年輕骨干、增設床位、引進新設備，提升西郊紡織醫(yī)院的醫(yī)療水平。

   據(jù)了解，以后西郊紡織醫(yī)院所處地灃東新城的居民，可在二級醫(yī)院西郊紡織醫(yī)院享受三級醫(yī)院專家的診療服務，有疑難雜癥可通過綠色通道轉入西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院救治。

北京試點三甲醫(yī)院托管二級醫(yī)院

    2013年7月26日，北京市醫(yī)院管理局分別與通州區(qū)政府、順義區(qū)政府舉行簽約儀式，首期兩個托管合作試點“北京友誼醫(yī)院新華醫(yī)院”及“北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院”正式開始運行。這意味著，北京公立醫(yī)院托管改革試點開始啟動。

   公立醫(yī)院托管是通過托管方式，發(fā)揮市屬三級醫(yī)院技術和管理的優(yōu)勢，幫助、提高兩個郊區(qū)縣二級醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力和水平，逐步帶動周邊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，整合相關醫(yī)療衛(wèi)生資源。

   “公立醫(yī)院托管改革試點，將有效提升被托管醫(yī)院的服務能力，使患者在郊區(qū)就可享受大醫(yī)院的醫(yī)療服務，同時也將緩解市屬三甲醫(yī)院的空間壓力和門診、住院壓力，分流常見病、多發(fā)病、慢性病患者，實現(xiàn)患者在郊區(qū)就診，促進三甲醫(yī)院回歸救治疑難急重癥、加強科研教學的本位?！北本┦嗅t(yī)管局相關人士表示。

   據(jù)悉，本次改革試點，在北京市醫(yī)院管理局所辦的兩家三甲醫(yī)院——北京友誼醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院，與通州區(qū)和順義區(qū)政府所辦的二級醫(yī)院——通州新華醫(yī)院和順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院之間進行。即兩家市屬三級醫(yī)院與區(qū)縣二級醫(yī)院合作。

   合作后通州新華醫(yī)院增加名稱“北京友誼醫(yī)院新華醫(yī)院”，順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院增加名稱“北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院”，實行所有權和經營權分離，所有權歸區(qū)政府，經營管理權歸兩家市屬三級醫(yī)院，其擁有對兩家二級公立醫(yī)院人、財、物的全面管理權。

   被托管的公立醫(yī)院試點實行決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的“法人治理結構”。

   決策權由北京市醫(yī)院管理局、區(qū)政府與市屬三級醫(yī)院共同組建的“理事會”行使。理事長由區(qū)主管衛(wèi)生的副區(qū)長擔任，副理事長由市屬三級醫(yī)院主要領導擔任，理事由北京市醫(yī)院管理局主管處室處長、區(qū)衛(wèi)生局局長、區(qū)財政局局長、執(zhí)行院長、醫(yī)院所在地的街道辦公室主任擔任。

   而市屬三級醫(yī)院法定代表人兼被托管醫(yī)院的法定代表人，實行總院長負責制，市屬三級醫(yī)院院長為總院長。被托管醫(yī)院設執(zhí)行院長, 由市屬三級醫(yī)院提名，經醫(yī)院理事會討論確認，按組織程序聘任。執(zhí)行院長對被托管醫(yī)院實施全面管理，享有對其它副院長的提名權。

   “通過實行法人治理結構等現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，被托管醫(yī)院的工作機制將發(fā)生深刻變化，用人機制、激勵約束機制及精簡高效的行政管理機制等醫(yī)院內部結構將得到進一步完善。”北京市醫(yī)管局相關負責人介紹，根據(jù)雙方簽訂的框架協(xié)議，兩家市屬三級醫(yī)院將全力推進兩家二級公立醫(yī)院的建設，爭取在“十三五”末，使兩家二級公立醫(yī)院的醫(yī)、教、研等綜合水平提升至與市屬三級醫(yī)院的同等水平。

民生三問：北京大醫(yī)院怎樣托管小醫(yī)院

   一面是小醫(yī)院醫(yī)療資源匱乏、患者不愿去，一面是大醫(yī)院發(fā)展空間受限、患者進不來。很多大城市，都有這種兩難尷尬。

   北京市今年推行了公立醫(yī)院托管改革試點——在二級醫(yī)院所有權不變的基礎上，三級醫(yī)院把二級醫(yī)院全面管起來。專家將在兩個院區(qū)“打通”出診，患者在郊區(qū)也能享受大醫(yī)院的醫(yī)療服務……

   托管后，去二級醫(yī)院看病的病人將增多，還能緩解三級醫(yī)院的空間壓力，也能一定程度緩解群眾看病難問題，可謂一舉多得。

一問 政府是否拉郎配

　　雙方取長補短，一拍即合

   北京友誼醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院分別同通州區(qū)、順義區(qū)政府簽訂了15年的托管合同：北京友誼醫(yī)院托管通州新華醫(yī)院；北京中醫(yī)醫(yī)院托管順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。兩家郊區(qū)醫(yī)院均為郊區(qū)縣二級醫(yī)院，兩所醫(yī)院被托管后將掛牌“北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院”、“北京友誼醫(yī)院新華醫(yī)院”。

   北京市醫(yī)管局副局長于魯明說，未來兩家郊區(qū)縣二級醫(yī)院所有權和經營權將分離。所有權仍歸通州、順義區(qū)政府；而友誼醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院將擁有經營權和人、財、物的全面管理權。醫(yī)院被托管后，堅持醫(yī)院的公益性不變、衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的指導管理不變、醫(yī)院資產歸屬不變、人員身份不變、區(qū)政府及區(qū)財政對醫(yī)院的各項支持不變等5個不變。

   北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳指出，這種模式是一種新型的“管辦分開”，相當于將大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源“嫁接”至郊區(qū)縣。

公立醫(yī)院托管，是不是政府指定的“拉郎配”？

   本次改革試點，北京市醫(yī)院管理局與通州區(qū)政府、順義區(qū)政府經過反復磋商，促成了兩家市屬三級醫(yī)院與區(qū)縣二級醫(yī)院的務實深度合作。于魯明說，郊區(qū)醫(yī)院缺技術，三甲醫(yī)院缺場地。通州區(qū)醫(yī)療資源匱乏，群眾看病難的問題比較突出，亟須引進優(yōu)質醫(yī)療資源。

   北京友誼醫(yī)院理事長劉建說，友誼醫(yī)院管理資源和技術資源豐富，而現(xiàn)有院區(qū)由于面積有限，影響了本院的進一步發(fā)展，有向外拓展的積極性。目前通州區(qū)新華醫(yī)院遷建，規(guī)模擴大，硬件設施改善，在未來將成為通州區(qū)第三區(qū)域的衛(wèi)生服務中心，為引進三級甲等醫(yī)院管理創(chuàng)造了條件。雙方“一拍即合”，這才構建了醫(yī)院托管的模式。

   北京市中醫(yī)醫(yī)院院長劉清泉說，院區(qū)發(fā)展空間狹窄，無法滿足日益增長的患者服務需求。之所以選擇托管順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，是因為劉清泉曾對醫(yī)院的門診量進行統(tǒng)計，來自順義區(qū)居民占有相當大的比重，托管也能緩解當?shù)鼐用窨床‰y。

二問 托管醫(yī)院誰作主

　　所有權歸區(qū)政府，經營權歸大醫(yī)院

   所有權和經營權分離，被托管的二級醫(yī)院將在三甲醫(yī)院統(tǒng)一管理下運行。這一合作模式，不僅有利于轉變區(qū)政府的職能，使政府管好所有權、放開經營權，而且更有利于發(fā)揮市醫(yī)院管理局所屬三甲醫(yī)院的管理優(yōu)勢、技術優(yōu)勢、服務優(yōu)勢，提升被托管醫(yī)院的管理水平、服務能力、運營效率。

   被托管的公立醫(yī)院試點，實行決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的“法人治理結構”。

   決策權由北京市醫(yī)院管理局、區(qū)政府與市屬三級醫(yī)院共同組建的“理事會”行使。理事長由區(qū)主管衛(wèi)生的副區(qū)長擔任，副理事長由市屬三級醫(yī)院主要領導擔任，理事由北京市醫(yī)院管理局主管處室處長、區(qū)衛(wèi)生局局長、區(qū)財政局局長、執(zhí)行院長、醫(yī)院所在地的街道辦公室主任擔任。理事會辦公室設在區(qū)衛(wèi)生局，辦公室主任由區(qū)衛(wèi)生局主管副局長擔任。

   決策層與執(zhí)行層分工制衡，被托管醫(yī)院將更有效實現(xiàn)便民惠民的公益性宗旨。

   根據(jù)理事會章程，理事會每半年召開一次會議，審議被托管醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、年度財務預決算、基本建設項目、大型儀器設備購置、大額資金使用、高值固定資產處置、運營情況監(jiān)督等重大事宜。

   為了確保理事會決策的有效執(zhí)行，市屬三級醫(yī)院與被托管醫(yī)院實施一體化管理。市屬三級醫(yī)院法定代表人兼被托管醫(yī)院的法定代表人，一套行政班子。實行總院長負責制，市屬三級醫(yī)院院長為總院長。被托管醫(yī)院設執(zhí)行院長，由市屬三級醫(yī)院提名，經醫(yī)院理事會討論確認，按組織程序聘任。執(zhí)行院長對被托管醫(yī)院實施全面管理，享有對其他副院長的提名權。

   于魯明說，通過實行“法人治理結構”等現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，被托管醫(yī)院的工作機制將發(fā)生深刻變化，用人機制、激勵約束機制及精簡高效的行政管理機制等醫(yī)院內部結構將得到進一步完善。

三問 能否緩解看病難

　  三級醫(yī)院專家將到托管醫(yī)院出診

   公立醫(yī)院托管改革試點，將進一步優(yōu)化首都醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。根據(jù)雙方簽訂的框架協(xié)議，兩家市屬三級醫(yī)院將全力推進兩家二級公立醫(yī)院的建設，爭取在“十三五”末，使兩家二級公立醫(yī)院的醫(yī)、教、研等綜合水平提升至與市屬三級醫(yī)院同等水平。

   劉清泉表示，北京中醫(yī)醫(yī)院將幫北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院實現(xiàn)腦病科、康復科、脾胃病科、皮膚科、心血管科等重點學科的建設，力爭在2—3年內使門診量比現(xiàn)階段增長1倍，力爭在新址投入使用3—5年后實現(xiàn)門診人數(shù)和出院人數(shù)比現(xiàn)階段增長2倍。

   劉建介紹，北京友誼醫(yī)院新華醫(yī)院將建立消化、泌尿、心血管、口腔、社區(qū)五個中心，專家也會陸續(xù)到中心坐診。北京友誼醫(yī)院新華醫(yī)院還將移植其管理方式。

   醫(yī)院托管后，大醫(yī)院專家將在兩個院區(qū)“打通”出診。三級醫(yī)院知名專家將到托管醫(yī)院出診，查房、會診，并舉行學術講座等。當?shù)鼐用裨谕泄茚t(yī)院可掛三級醫(yī)院專家號，卻享受二級醫(yī)院的“優(yōu)惠”價格。

   北京市醫(yī)管局局長封國生說，公立醫(yī)院托管改革試點，將有效提升被托管醫(yī)院的服務能力，使患者在郊區(qū)就可享受大醫(yī)院的醫(yī)療服務，同時也將緩解三甲醫(yī)院的空間壓力和門診、住院壓力，分流常見病、多發(fā)病、慢性病患者，實現(xiàn)患者在郊區(qū)就診，促進三甲醫(yī)院回歸救治疑難急重癥、加強科研教學的本位。

   他認為，這一改革試點，不僅為優(yōu)質醫(yī)療資源合理分布打開了新的思路，也為探索新型辦醫(yī)模式、推動首都醫(yī)療服務體系再造闖出了一條新路。

   此外，據(jù)于魯明介紹，北京市還計劃嘗試對社會醫(yī)療機構的托管，以滿足多層次就診需求。企業(yè)投資辦醫(yī)院存在“不敢投”現(xiàn)象，有土地、資金政策未完全到位的問題；也因為現(xiàn)有公立醫(yī)院太強了，一所新醫(yī)院從培育、運行到盈利，會是一個漫長過程。北京會考慮讓公立醫(yī)院從品牌、技術上同社會資本對接。