醫(yī)院與藥企利益如何均衡

根據(jù)國家層面的部署，實施了超過半個世紀的藥品加成政策終于畫上了句號：從上月底開始，要求在全國公立醫(yī)院全面取消藥品加成。

　　由有加成到零加成，絕對不是簡單地從“有”（差價）到“無”（差價）這么簡單，它不僅有可能影響到眾多公立醫(yī)院的生死存亡，還會影響到眾多醫(yī)藥企業(yè)的生死存亡，甚至影響到醫(yī)保制度能否順利實施。其中，藥品零加成政策實施下，如何保證醫(yī)院和藥企的利益均衡，是必須面對的難題。

　　形成醫(yī)藥分開的原始基礎(chǔ)

　　對于實施藥品零加成政策，一直以來，贊成的有之，反對的有之，觀望的有之，無論是理論界還是實踐界都一片沸騰。要理解這種局面的出現(xiàn)，需要正確理解藥品零加成政策的真正意義。

　　實施藥品零加成，普遍認為它是劍指“看病貴”，是對公立醫(yī)院經(jīng)營補償機制的徹底變革，從而改變“以藥補醫(yī)”的局面。筆者卻認為，藥品零加成政策的實質(zhì)是讓“醫(yī)”回歸因病施治，對癥下藥的正道，最終達到醫(yī)藥分開的目的。這才是藥品零加成政策的真正意義。

　　眾所周知，過去公立醫(yī)院的經(jīng)營補償有藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收費、政府投入三個途徑。在政府投入日益減少、衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)收費既不反映成本更不反映價值的背景下，大處方、分解處方、開貴藥等過度醫(yī)療行為大行其道，藥品加成收入成為公立醫(yī)院的主要收入來源，導(dǎo)致“以藥補醫(yī)”。實施藥品零加成政策，使公立醫(yī)院的經(jīng)營補償只有醫(yī)療服務(wù)收費、政府投入兩個途徑，這的確是公立醫(yī)院經(jīng)營補償機制的徹底變革。零加成不僅意味著公立醫(yī)院從此不能從藥品銷售中獲得任何補償，而且由于藥品服務(wù)、藥事服務(wù)的仍然存在而產(chǎn)生了經(jīng)營成本。怎么辦？公立醫(yī)院只有靠“醫(yī)”吃飯、靠“技”立命，倒逼醫(yī)院回歸本原。如果公立醫(yī)院沒有了從藥品銷售中獲得收益的“原始沖動”，醫(yī)藥分開的形成就有了“原始基礎(chǔ)”。

　　實踐中有困惑

　　藥品零加成政策在一些地方或醫(yī)院率先進行過試點，今年9月份在全國全面實施。實踐中，無論是試點還是全面實施后都產(chǎn)生了一些困惑。公立醫(yī)院將經(jīng)營成本轉(zhuǎn)嫁給藥企，就是最大困惑之一。

　　按照政策設(shè)計，公立醫(yī)院因藥品零加成政策而減少的收入通過“騰籠換鳥”的方式來補償，而事實上，一些醫(yī)院的損失通過要求“返利”、要求藥企“捐贈”等方式或明或暗地轉(zhuǎn)嫁給藥企。例如，按照國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)回款時間從貨到之日起最長不超過60天。逾期不回款的，應(yīng)支付一定比例的違約金，情節(jié)嚴重的還要追究責任。但60天的標準，據(jù)筆者所知，鮮有醫(yī)療機構(gòu)能做到。

　　又如，某地的醫(yī)院以保障藥品供應(yīng)質(zhì)量為由，對生產(chǎn)企業(yè)收取“藥品供應(yīng)履約保證金”。如果未按要求繳納，藥品就被“停藥”。還有安徽蕪湖市的基本藥物制度改革，動了藥企的“奶酪”，政府通過公開招標，確定了3家藥品流通企業(yè)承擔藥品配送，按總藥品銷售金額的20%來補貼公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入。

　　對藥企經(jīng)營有積極影響

　　當然，藥品零加成政策對藥企的影響也是明顯的、積極的，它直接促使藥企不斷提高藥品質(zhì)量，并間接促使藥企重視藥物經(jīng)濟學評價。

　　實施藥品零加成政策，使醫(yī)院失去了藥品收入的經(jīng)濟基礎(chǔ)，促使醫(yī)院將關(guān)注點放在提高治療效果上，因而質(zhì)優(yōu)藥品的生產(chǎn)企業(yè)將脫穎而出。同時，控制醫(yī)生藥占比的做法，可能會使處方藥更加趨于合理，價格高昂、療效不顯著的藥物不再受寵，只有優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的產(chǎn)品更受歡迎。因此，藥品零加成政策有利于端正醫(yī)院的醫(yī)療態(tài)度和用藥行為，有利于公立醫(yī)院樹立正確的醫(yī)療服務(wù)價值觀。

　　藥物經(jīng)濟學評價在我國還是一個新生事物，卻是國際通行做法。WHO將藥品合理使用定義為：使病人獲得臨床需要的藥物，采用滿足個人需要的劑量，服用適當?shù)钠谙?，并具有最低的成本。藥物?jīng)濟學通過測量、對比分析和評價不同藥物治療方案與其他治療方案，以及不同衛(wèi)生服務(wù)項目所產(chǎn)生的相對社會經(jīng)濟效果，為臨床合理用藥和疾病防治決策提供科學依據(jù)。同時，國家實行醫(yī)保藥物價格談判機制，藥物要進入醫(yī)保用藥目錄，其價格因素必不可少，同樣促使藥企重視藥物經(jīng)濟學評價。

　　 “三醫(yī)聯(lián)動”保證利益均衡

　　從表面上看，藥品零加成政策只是針對醫(yī)院和醫(yī)療行為，實際上是“牽一而動三”的大變革。醫(yī)療是“看病”的、醫(yī)藥是“治病”的、醫(yī)保是“付費”的，“三醫(yī)聯(lián)動”才能保證最大的政策效果。

　　 “三醫(yī)聯(lián)動”有非常豐富的理論內(nèi)涵，由于牽涉多方利益，更是決定了其在實踐中的復(fù)雜性。就藥品零加成政策而言，由于我國的藥品高達七成以上是由醫(yī)院渠道銷售給患者，醫(yī)院和藥企的利益是交織在一起的。如果醫(yī)院把減少的收入簡單“轉(zhuǎn)嫁”給藥企，必然引發(fā)藥企不滿，它們之間的利益是否均衡，決定了政策能否有效地實施下去。

　　所謂利益均衡，就是保證醫(yī)院和藥企的利益得到充分的體現(xiàn)。就經(jīng)營的角度而言，醫(yī)院和藥企都會有投入，這就決定了兩者都必須有產(chǎn)出——醫(yī)院的產(chǎn)出體現(xiàn)在實現(xiàn)了人民群眾健康水平改善或提高的基礎(chǔ)上，醫(yī)院的經(jīng)營得到良好發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員得到合理的報酬；藥企的產(chǎn)出，則體現(xiàn)為其經(jīng)營成本得到合理的補償和獲得合理的利潤。不論是醫(yī)院的利益還是藥企的利益，最終都必然與醫(yī)保報銷發(fā)生聯(lián)系。

　　 “三醫(yī)”真正聯(lián)動了，才能保證醫(yī)院和藥企的利益均衡。目前政策下，“好藥”要進入醫(yī)院必須通過“價格關(guān)”，發(fā)改委的指導(dǎo)價、醫(yī)保部門的醫(yī)保價、衛(wèi)生部門的招標價、醫(yī)院的進門價必須有機統(tǒng)一。在醫(yī)保藥物中，一定要改變“唯低價格藥品中標”的做法，讓療效好、價格合理的藥品中標。對于質(zhì)量不好、價格不合理的藥品，醫(yī)保堅決不予報銷。