全可利兒童適應(yīng)癥之爭(zhēng) 天價(jià)藥進(jìn)醫(yī)保談判或大降價(jià)

　醫(yī)藥網(wǎng)5月24日訊　“全可利在國(guó)內(nèi)是沒有獲批兒童適應(yīng)癥的，但在患者沒有其他可替代性藥物的時(shí)候，很多醫(yī)生還是冒著風(fēng)險(xiǎn)在用，即所謂的‘標(biāo)簽外應(yīng)用’。 用了如果出問題就是醫(yī)生倒霉，但不用的話可能麻煩更大?！?/span>

　　近日，有觀點(diǎn)質(zhì)疑，愛可泰?。ˋctelion）醫(yī)藥貿(mào)易（上海）有限公司非法推廣未獲適應(yīng)癥的藥品；故意隱瞞不報(bào)藥品不良反應(yīng)事件；非法接觸病人，收集病人信息；以商業(yè)賄賂的方式使全可利進(jìn)醫(yī)保目錄。

　　5月4日，問及上述觀點(diǎn)，愛可泰隆方面回復(fù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道時(shí)稱，“我們已經(jīng)向公安局報(bào)案了，這是誣陷誹謗。”但對(duì)于全可利的兒童適應(yīng)癥是否在中國(guó)或全球其他市場(chǎng)獲批、不良反應(yīng)機(jī)制反饋通道、進(jìn)入醫(yī)保談判目錄進(jìn)程等問題，截至發(fā)稿，愛可泰隆方面未予回復(fù)。

　　愛可泰隆于1997年12月成立于瑞士，2000年在瑞士證券交易所IPO。創(chuàng)始團(tuán)隊(duì)曾供職于羅氏，以罕見病藥物發(fā)家，特別是在肺動(dòng)脈高壓領(lǐng)域有多款成熟產(chǎn)品占領(lǐng)市場(chǎng)。上述全可利即是治療肺動(dòng)脈高壓的藥物。

　　2001年底上市的波生坦（Tracleer）是全球首個(gè)上市的肺動(dòng)脈高壓藥物，Actelion由此開始盈利。Actelion在肺動(dòng)脈高壓領(lǐng)域的產(chǎn)品還有馬昔替坦（Opsumit）、Selexipag（Uptravi）等。

　　2017年1月26日，強(qiáng)生宣布以300億美元收購Actelion，作為交易的一部分，收購后Actelion的研發(fā)部門將獨(dú)立成為新的上市公司，并將其股份作為紅利分發(fā)給Actelion股東，強(qiáng)生則將持有該公司16%的股份。

　　這筆交易完成后，強(qiáng)生將獲得Actelion旗下的Tracleer、Opsumit和Uptravi等治療肺動(dòng)脈高壓的藥物產(chǎn)品組合。根據(jù)2016年Actelion財(cái)報(bào)，上述三個(gè)藥物的年銷售額分別為10.2億、8.31億、2.45億瑞士法郎，總銷售額為24.12億瑞士法郎。

　　治療費(fèi)用高昂

　　肺動(dòng)脈高壓指肺動(dòng)脈壓力升高超過一定界值的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài)，可導(dǎo)致右心衰竭，可以是一種獨(dú)立的疾病、并發(fā)癥或者綜合征，致殘率和病死率均很高。

　　世界肺動(dòng)脈高壓日的發(fā)起國(guó)西班牙將每年的5月5日定為肺動(dòng)脈高壓日，目前全世界范圍內(nèi)約有2500萬肺動(dòng)脈高壓患者。

　　肺動(dòng)脈高壓在我國(guó)研究起步較晚，目前仍無確切的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。全國(guó)人大代表、無錫市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)陳靜瑜此前接受媒體采訪時(shí)表示，根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心的數(shù)據(jù)，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓估計(jì)發(fā)病率在10～20人/百萬人。按照這個(gè)數(shù)據(jù)推算，以我國(guó)人口14億計(jì)算，預(yù)估發(fā)病人數(shù)約在14000～28000人之間。

　　質(zhì)疑內(nèi)容中所指愛可泰隆所生產(chǎn)的藥品全可利（波生坦片），是治療上述肺動(dòng)脈高壓的“明星”靶向藥物，一是由于其療效顯著，適用于多類肺動(dòng)脈高壓患者，是歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC 2015發(fā)布的肺動(dòng)脈高壓治療指南中的推薦藥物之一；二是由于其昂貴的價(jià)格，此前每盒19980元，通常為患者一個(gè)月的使用量，被稱為“天價(jià)藥”。

　　2016年初，愛可泰隆宣布全可利主動(dòng)降價(jià)80%，從19980元/盒降至3996元/盒（規(guī)格為125mg×56片/盒）。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為此舉既是為了應(yīng)對(duì)波生坦2015年10月專利到期，其仿制藥已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，也是為了進(jìn)入醫(yī)保而所作出的調(diào)整。

　　陳靜瑜在今年的兩會(huì)上提出將治療肺動(dòng)脈高壓的靶向藥物納入大病保險(xiǎn)特殊用藥報(bào)銷目錄，“肺動(dòng)脈高壓目前尚無根治療法，但靶向藥物具有明顯治療效果，可改善患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者的壽命。但相關(guān)靶向藥物全部是進(jìn)口藥，價(jià)格非常昂貴，且不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，普通患者家庭無力承擔(dān)?！?/span>

　　陳靜瑜認(rèn)為，將治療肺動(dòng)脈高壓的波生坦、安立生坦納入大病保險(xiǎn)特殊用藥報(bào)銷目錄意義重大。在過去的10年中，國(guó)內(nèi)相關(guān)患者未經(jīng)治療3年生存率僅為39%，5年生存率只有21%。隨著針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的靶向藥物問世，患者治療后情況明顯改善，1年和3年生存率分別為92.1%和75.1%。

　　4月14日，人社部發(fā)布《2017年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄談判范圍》，總計(jì)44個(gè)品種被納入，其中包括愛可泰隆的波生坦片。在此之前，山東、沈陽、深圳等省市已將波生坦納入了當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)特藥目錄。

　　兒童適應(yīng)癥之辯

　　根據(jù)愛可泰隆官方網(wǎng)站公布的信息，全可利（TRACLEERR）目前在全球超過60個(gè)市場(chǎng)上銷售，包括美國(guó)（2001年11月起），歐盟（2002年5月起）和日本（自2005年4月起）。

　　根據(jù)上述質(zhì)疑內(nèi)容，“對(duì)于未獲適應(yīng)癥批準(zhǔn)的產(chǎn)品的推廣在中國(guó)并全世界的法律上是不允許的，屬于非法行為。愛可泰隆公司的藥品全可利（波生坦片）在藥品說明書上雖然有寫明兒童使用劑量，但是該藥品并沒有在中國(guó)獲得兒科適應(yīng)癥許可?！?/span>

　　根據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者查證，全可利確實(shí)沒有在中國(guó)獲批兒童適應(yīng)癥，但在歐洲已獲批使用。5月5日，記者聯(lián)系愛可泰隆方面，請(qǐng)求其出示歐盟官方批準(zhǔn)的文件，截至發(fā)稿，未有回復(fù)。

　　2006年10月，中國(guó)食藥監(jiān)總局批準(zhǔn)全可利在中國(guó)大陸上市，投入肺動(dòng)脈高壓的臨床使用，但至今尚未批準(zhǔn)兒童適應(yīng)癥。兒童用藥是指14歲（含）以下未成年人使用的專用藥品。在波生坦的中方藥物說明書中，明確其在兒童用藥方面“還沒有建立波生坦在兒童中的安全性和有效性，不建議用于兒童”。

　　但據(jù)愛可泰隆的官網(wǎng)公布信息，“Tracleer的四分之一，可分散的32mg片劑配方已經(jīng)在歐盟批準(zhǔn)用于兒童。此外，Tracleer被批準(zhǔn)用于治療1歲以上兒童的PAH。”

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者查閱歐洲藥品管理局（EMA）官方發(fā)布資料，在一份2015年面向大眾發(fā)布的針對(duì)Tracleer的藥品公共評(píng)估報(bào)告（EPAR）中，明確說明了Tracleer的用法、用量、風(fēng)險(xiǎn)及研究進(jìn)展等方面。其中用量方面說明為：“成人應(yīng)以62.5mg的劑量開始，每天兩次，持續(xù)四周，然后每天兩次增加至常規(guī)劑量125mg。在1歲及以上的PAH患兒中，推薦啟動(dòng)和維持的劑量為每公斤體重2毫克，每天2次?！?/span>

　　愛可泰隆在2008年12月與中國(guó)慈善總會(huì)啟動(dòng)了一項(xiàng)對(duì)低保家庭的肺動(dòng)脈高壓患者的慈善援助項(xiàng)目，“其目的是使更多有需要的患者有機(jī)會(huì)獲得全可利的有效治療，使已經(jīng)在全可利治療中獲益而不能繼續(xù)負(fù)擔(dān)昂貴的治療費(fèi)用的患者重新繼續(xù)獲得全可利的治療。申請(qǐng)患者必須符合項(xiàng)目要求的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)才能獲得全可利藥品捐贈(zèng)?！?/span>

　　根據(jù)中華慈善總會(huì)官方發(fā)布的內(nèi)容顯示，“全可利慈善援助項(xiàng)目從成立之初援助14名患者到2010年擴(kuò)大項(xiàng)目援助模式，2011年增加兒童適應(yīng)癥，到2012年開展‘共付機(jī)制’，到2016年開始對(duì)于新用藥的患者只針對(duì)低?；颊邿o償援助藥品?！?/span>

　　5月3日，全可利項(xiàng)目工作人員向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者確認(rèn)，“這個(gè)項(xiàng)目截止到今年4月完結(jié)。每個(gè)階段的援助模式和對(duì)象不太一樣，但從項(xiàng)目審核的資料來看，我們資助過未成年患者?！?/span>

　　國(guó)內(nèi)的兒童用藥普遍存在有“成人可以用但對(duì)于兒童沒有適應(yīng)癥”的問題。

　　如2016年11月29日，羅氏制藥宣布， CFDA批準(zhǔn)其治療關(guān)節(jié)炎的生物制劑雅美羅新增適應(yīng)癥“全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”（“sJIA”），雅美羅由此成為中國(guó)首個(gè)上市獲批治療sJIA的生物制劑。兩年前雅美羅作為成年病人藥物進(jìn)入中國(guó)時(shí)，兒科醫(yī)生曾在無奈的情況下，冒著風(fēng)險(xiǎn)給sJIA患兒使用過雅美羅。

　　 “全可利在國(guó)內(nèi)是沒有獲批兒童適應(yīng)癥的，但在患者沒有其他可替代性藥物的時(shí)候，很多醫(yī)生還是冒著風(fēng)險(xiǎn)在用，即所謂的‘標(biāo)簽外應(yīng)用’，”一位心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，“這其實(shí)是一個(gè)灰色地帶。因?yàn)閲?guó)外已經(jīng)在用了，用了如果出問題就是醫(yī)生倒霉，但不用的話可能麻煩更大。”

　　所謂“標(biāo)簽外應(yīng)用”是指將藥物用于未經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥或未經(jīng)批準(zhǔn)的年齡組，劑量或給藥途徑，大多數(shù)標(biāo)簽外使用的研究集中在處方藥上。“對(duì)于藥物的標(biāo)簽外臨床使用國(guó)內(nèi)外都有，但同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的法律責(zé)任，通常監(jiān)管部門會(huì)禁止非標(biāo)簽使用藥品的營(yíng)銷，”上述醫(yī)生同時(shí)表示，“但全可利用于兒童一般不會(huì)比成人有更大的副作用，因?yàn)閯┝亢苄　Ｈ衫鲜卸嗄?，是一個(gè)安全性比較高的藥物，但醫(yī)生在給病人使用的時(shí)候應(yīng)說明相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>

　　對(duì)于罕見病藥物的研發(fā)企業(yè)來說，由于患者數(shù)量較少，藥物盈利能力較低，但研發(fā)投入高昂，導(dǎo)致罕見病藥物的定價(jià)非常高。申請(qǐng)新的適應(yīng)癥需要做新的臨床試驗(yàn)，“肯定沒有新藥研發(fā)花費(fèi)大，但涉及臨床二三期的試驗(yàn)可能也需要幾個(gè)億的投入，”一位藥企研發(fā)人員對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，“加上收集病人數(shù)據(jù)比較困難、獲批時(shí)間較久，醫(yī)生和病人在使用藥品能夠風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)的情況下，藥企是傾向于提供藥品進(jìn)行支持的?！?/span>