陜西“大健康”落地觀察：基層醫(yī)療機構(gòu)亟需長效機制

在崗職工128名，編外人員61人，年流動率將近25%，截至2016年11月底，中心當年結(jié)余為-49萬元。

　　以上，是陜西省西安市碑林區(qū)東關(guān)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下稱東關(guān)南街中心）的人員和財務(wù)狀況，也是基層醫(yī)療機構(gòu)的普遍現(xiàn)狀：“新醫(yī)改”后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力得到顯著提升，工作量增加明顯，但人員緊缺，編外人員比例高，支出壓力大的問題凸顯。

　　不論是“新醫(yī)改”提出的建立診療新秩序，還是今年8月全國衛(wèi)生與健康大會提出從“治療”轉(zhuǎn)向“健康”為中心，都需要首先提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（下稱基層醫(yī)療機構(gòu)）服務(wù)能力，做好疾病篩查、預(yù)防及常見病多發(fā)病的診療。

　　對“健康如何融入所有政策”，陜西率先交出答卷并引起國家衛(wèi)計委關(guān)注。

　　12月14日到16日，21世紀經(jīng)濟報道記者在陜西多地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)這個“大健康”率先落地的省份，基層醫(yī)療機構(gòu)體檢設(shè)施趨于完備，基層醫(yī)療覆蓋網(wǎng)絡(luò)逐步建立。

　　但同時問題也相伴而生：隨著基層醫(yī)療機構(gòu)職能越來越豐富，基層醫(yī)護人員任務(wù)越來越重。與此同時，編外人員流動大，人員不足，機構(gòu)運行經(jīng)濟負擔(dān)重等問題仍然困擾著基層醫(yī)療機構(gòu)。

　　人員、經(jīng)費問題仍困擾基層

　　上述東關(guān)南街中心的一位副主任告訴21世紀經(jīng)濟報道，按照衛(wèi)生系統(tǒng)下達的工作指標，東關(guān)南街中心工作量增加明顯，但由編制決定的人事安排沒有變，中心人員壓力大。

　　16日，記者在東關(guān)南街中心了解到，隨著新醫(yī)改的不斷推進，該中心家庭醫(yī)生簽約率已達到所在轄區(qū)重點人群的50%，共簽約8600人。而該中心實際參與家庭醫(yī)生團隊的醫(yī)護人員為30人。

　　但家庭醫(yī)生服務(wù)僅為該中心工作的一小部分。從職能上看，該中心要承擔(dān)13大項45小項的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及健康體檢、診療等基本醫(yī)療服務(wù)。

　　人員壓力大主要在于編外人員比例高，流動性大。中心工作人員告訴記者，中心公共衛(wèi)生服務(wù)科室有20余人，許多崗位是“一崗一人”。但20余人中，只有8人是在編人員，比較穩(wěn)定。編外人員一旦因為考研或調(diào)入上級醫(yī)院而離開，就意味著相應(yīng)的工作無人接手。

　　除了基層醫(yī)療機構(gòu)晉升難、技術(shù)提升難以外，待遇也是重要原因。據(jù)中心工作人員介紹，中心按照技術(shù)職稱確定待遇。剛畢業(yè)轉(zhuǎn)正的本科生月工資在2000元左右，中級職稱與高級職稱在5000元左右。待遇的70%是固定工資，30%是績效工資。

　　首先是固定工資與績效工資的比例分配不夠合理。上述人士認為，績效工資占到50%才能真正激勵中心醫(yī)務(wù)人員的積極性。其次，是待遇水平有待提高。

　　這對東關(guān)南街中心來說較為困難，因為在崗128名職工中，61名編外人員的工資需要中心自行解決，而剩余67名在崗編內(nèi)人員工資的30%也需要中心承擔(dān)。

　　21世紀經(jīng)濟報道記者了解到，東關(guān)南街中心的收入由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、編內(nèi)人員經(jīng)費、藥品收入（零差率以后是沒有結(jié)余的“過手錢”）、診療收入、房租等業(yè)務(wù)外收入組成。

　　該中心2016年1月至11月的總收入為1441萬，其中醫(yī)療收入為753萬元，內(nèi)含年收入約為100萬元的特色門診美沙酮維持治療中心。

　　在支出上，藥品及耗材為502萬元，水電、固定資產(chǎn)及其他支出為362萬元，人員支出為626萬元。從人員一項來看，聘用人員支出為249萬元，按照編內(nèi)人員30%工資由中心承擔(dān)來計算，編內(nèi)人員支出為113萬元。兩項需由中心自負的人員經(jīng)費支出約為362萬元。

　　除去專款專用的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和過手的藥品耗材收入，該中心需要通過醫(yī)療及房租等業(yè)務(wù)外收入維持人員經(jīng)費及水電等開銷。記者了解到，截至2016年11月底，該中心當年結(jié)余為-49萬元。

　　基層醫(yī)療機構(gòu)如何長效運行？

　　如何在基層醫(yī)療機構(gòu)職能越來越豐富的情況下，保證其長效運行？

　　陜西省衛(wèi)計委副主任陳昭告訴21世紀經(jīng)濟報道，陜西在保障基層人員上，連續(xù)5年每年為基層招聘2000人。為基層訂單定向培養(yǎng)人才。并利用學(xué)科帶頭人為基層培養(yǎng)骨干。

　　但記者走訪安康市漢陰縣、茨溝鎮(zhèn)發(fā)現(xiàn)，因為留不住人，這些方法也無法解決基層人員匱乏的問題。

　　這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和東關(guān)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一樣，被試圖獲得編制者當作跳板。陳昭表示，他在基層調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有些基層骨干年齡偏大，考不進編制?？歼M編制的，又恰恰是不會留在當?shù)氐娜藛T。

　　 “編制問題是衛(wèi)計部門無能為力的”，陳昭告訴21世紀經(jīng)濟報道，醫(yī)改推進還需要和人社部門進一步協(xié)調(diào)。

　　編制問題還無法徹底解決的情況下，能否從保障基層待遇入手，為基層留人？西安市碑林區(qū)衛(wèi)計局副局長張武勝告訴21世紀經(jīng)濟報道，目前正在研究出臺相關(guān)政策。

　　記者走訪發(fā)現(xiàn)基層在提升待遇上已有一些變通實踐。

　　以實行“鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化”，也就是村醫(yī)管理規(guī)范化的漢陰縣為例，漢陰縣衛(wèi)計局局長陳前志告訴記者，漢陰將部分公共衛(wèi)生服務(wù)職能轉(zhuǎn)歸為村醫(yī)承擔(dān)，由過去僅僅依靠診療維持收支平衡轉(zhuǎn)變?yōu)檎墓残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、績效工資、診療收入三重保障?！霸鹿べY能達5000元”，陳前志說。

　　一位村醫(yī)告訴記者，“鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化”后，其到手月收入在4000元上下，相較過去有較大提高。

　　但陳前志表示，即便是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生月收入保證在5000元，不解決晉升問題，基層醫(yī)生技術(shù)能力無法提高，基層仍然留不住人。