臨床路徑七年本土化 醫(yī)院“軟著陸”到位了沒

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，旨在規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本與提高質(zhì)量。自2009年原衛(wèi)生部首提8個(gè)臨床路徑，到近日公布的1010個(gè)，臨床路徑的數(shù)倍擴(kuò)增足以驗(yàn)證其推廣工作日趨成熟。

　　無論是從醫(yī)療質(zhì)控，還是醫(yī)?？刭M(fèi)角度，臨床路徑都被給予厚望。在七年中國本土化落地的過程中，不同醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和遇到的難點(diǎn)，值得借鑒與思考。

　　七年“鋪路” 臨床路徑趨于成熟

　　作為舶來品的“臨床路徑”，在美國誕生之初的主要任務(wù)是控制醫(yī)療費(fèi)用。其正式登上美國醫(yī)療舞臺(tái)是在1983年。彼時(shí)美國正好經(jīng)歷了60至80年代個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的高速增長，處于急需解決控費(fèi)問題的邊緣，臨床路徑幾乎是應(yīng)運(yùn)而生。

　　中國起步稍晚，1996年由美國喬治梅森大學(xué)吳袁劍云博士向護(hù)理界引入“臨床路徑”這一概念。此后多年，雖然有些醫(yī)院進(jìn)行了零星嘗試，但始終沒有太大動(dòng)靜。直到2009年，“臨床路徑”的命運(yùn)在中國出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。

　　這一年，標(biāo)志性文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中就提到的“規(guī)范診療行為”，就是要靠臨床路徑管理。同年6月，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)8個(gè)病種臨床路徑的通知》，令長期在國內(nèi)被邊緣化的“臨床路徑”粉墨登場。

　　隨后的七年中，國家衛(wèi)計(jì)委多次發(fā)文逐步擴(kuò)大臨床路徑開展單位范圍和實(shí)施病種。在2016年初發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》提及， 2017年底，力爭所有三級(jí)醫(yī)院和80%的二級(jí)醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理。另據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示，截止到2015年11月底，全國有1599家三級(jí)醫(yī)院、4563家二級(jí)醫(yī)院開展了臨床路徑管理（全國共三級(jí)醫(yī)院2123家，二級(jí)醫(yī)院7494家）。

　　同時(shí)，近日國家衛(wèi)計(jì)委對(duì)外公布1010個(gè)臨床路徑。由此可見，“鋪路”七年的臨床路徑管理，無論是從病種種類還是開展單位的廣度，其推廣工作早已進(jìn)入正軌并日趨成熟。

　　分步走 臨床路徑的“軟著陸”

　　除了國家層面的政策要求，由于在規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面的出色表現(xiàn)，很多醫(yī)院都進(jìn)行了臨床路徑的實(shí)踐。健康界通過梳理發(fā)現(xiàn)，雖然臨床路徑表面看來是一紙治療計(jì)劃，但落實(shí)起來環(huán)環(huán)相扣，每一環(huán)對(duì)醫(yī)院管理能力的要求都很高。

　　2013年年初，中國人民解放軍總醫(yī)院啟動(dòng)臨床路徑“軟著陸”工程，從1306種臨床路徑中精挑出了143個(gè)病種，在更完善的操作軟件以及新開發(fā)的臨床路徑管理監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)系統(tǒng)的助力下，將覆蓋醫(yī)院百分之八十以上患者的病種路徑落地。

　　而作為臨床路徑最終落地的行動(dòng)者，醫(yī)生為臨床路徑的內(nèi)容制定貢獻(xiàn)了主要力量。以同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（下稱東方醫(yī)院）為例，每出臺(tái)一條新路徑，第一環(huán)就是臨床科室的醫(yī)生去參考指南將第一稿制定出來。然后再通過醫(yī)務(wù)部與藥學(xué)、醫(yī)技科室共同參與，確定路徑當(dāng)中需要的醫(yī)技、藥學(xué)等因素能夠得到保障，再由醫(yī)務(wù)部決定最終格式。

　　除了明確臨床路徑的開發(fā)流程、申請(qǐng)資料和文本格式，臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）（下稱恩澤醫(yī)療中心）還建立了各科室的個(gè)性化目標(biāo)管理，并設(shè)立年度目標(biāo)和可操作的考核標(biāo)準(zhǔn)，在執(zhí)行過程中明確各科室之間的差距，起到了很好促進(jìn)作用。此外，恩澤醫(yī)療中心在國內(nèi)率先推行臨床路徑患者版本、將醫(yī)生每一個(gè)診療“規(guī)定動(dòng)作”透明化，對(duì)整個(gè)住院流程中的主要診療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控與管理，讓患者明明白白地看病。

　　單談控費(fèi) 臨床路徑管理恐難做到位

　　長期以來，臨床路徑管理被視為確保醫(yī)?？刭M(fèi)的鑰匙，而其在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的單方作用十分有限，需要同醫(yī)療質(zhì)控、績效考核、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整、支付方式改革和醫(yī)療信息化相結(jié)合。

　　因此，安徽和浙江省實(shí)行“臨床路徑+按病種付費(fèi)”制度改革，探索按病種付費(fèi)浮動(dòng)定額管理機(jī)制；北京堅(jiān)持十年推行DRGs付費(fèi)，兼顧醫(yī)療成本控制與質(zhì)量保證之間的平衡，形成了臨床路徑的北京版。換言之，臨床路徑作為按病種付費(fèi)和開展DRGs的基礎(chǔ)，成為各地醫(yī)保支付方式改革的助推器。

　　然而，臨床路徑管理在醫(yī)院的推廣工作并非一帆風(fēng)順。首先，對(duì)于二級(jí)以下醫(yī)院而言，無論是能夠制定或細(xì)化路徑的專家、對(duì)臨床路徑足夠了解的管理者，還是規(guī)范化習(xí)慣較好的醫(yī)生，都非常稀缺。其次，臨床路徑的施行還涉及到醫(yī)院硬件問題——一套完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)，可以讓醫(yī)生愛上它。而如何讓臨床醫(yī)生積極擁抱臨床路徑，而非“為了不扣錢走點(diǎn)形式”，也是醫(yī)院管理者需要思考的問題。