從試點探索到試點推廣 新一輪醫(yī)改有哪些突破

醫(yī)藥網(wǎng)11月15日訊　近日，中辦、國辦轉發(fā)《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，總結新一輪醫(yī)改啟動以來特別是十八大以來的典型經(jīng)驗，提出從8個方面推廣，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。筆者認為，這是新一輪醫(yī)改的一個重大進步。那么，新一輪醫(yī)改啟動以來留下了哪些寶貴經(jīng)驗？此次《意見》究竟有何看點、推進醫(yī)改又有哪些重點領域需要突破？

　　1、改革方法已從試點探索走向試點推廣

　　在實踐中總結經(jīng)驗，通過推廣典型帶動全局，是中國實事求是搞建設、推改革的重要經(jīng)驗。尤其是摸著石頭過河，先試點后推廣，是改革開放的重要經(jīng)驗。新醫(yī)改也是按此經(jīng)驗逐步推進，特別是公立醫(yī)院改革，無論是縣級公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院，還是綜合醫(yī)改，都是先開展改革試點工作。

　　試點式改革，有其必須遵循的邏輯和規(guī)律。一方面，試點式改革有階段性。試點式改革，要么自下而上，在地方自發(fā)實踐中尋找成功經(jīng)驗，豐富改善后向全國推廣，典型案例是上世紀五六十年代農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生和推廣；要么自上而下，中央頂層設計改革模式，在若干個地方試點，發(fā)展成熟后向全國推廣，典型案例是上世紀九十年代初城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立。兩種方式都包括摸索經(jīng)驗階段和經(jīng)驗推廣階段。另一方面，試點式改革，必定有相對明確的目標。摸著石頭過河，從此岸到彼岸，隱含的意思是有明確的河對岸，否則就不是摸著石頭過河，而是在汪洋大海里亂摸，成功只能靠運氣。

　　這次中央提出推廣福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫(yī)改試點共8個方面的24條經(jīng)驗，進一步推廣深化醫(yī)改，意味著改革試點工作，已從摸索經(jīng)驗階段，進入了經(jīng)驗推廣階段。同時，也意味著醫(yī)改的實施方案和具體目標更為明確。醫(yī)改有明確的最終目標——建立和完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，為推進健康中國建設和全面建成小康社會奠定堅實基礎。但如何實現(xiàn)這些目標，需要一些具體實施方案和工作目標。之前的改革試點，主要是各地各自摸索，這是試點式改革的需要和必然，但如果長期各地分散摸索，既不利于各地試點的有效落實，因為可能存在畏難和觀望的心態(tài)，也不利于今后典型經(jīng)驗的推廣，因為各地分散探索后可能存在路徑依賴。

　　2、改革內(nèi)容明確符合醫(yī)改規(guī)律的關鍵內(nèi)容

　　文件提出的8個方面改革，幾乎都體現(xiàn)了控制醫(yī)療費用的目的，這在目標上更加符合醫(yī)改規(guī)律。

　　實事求是地說，改革典型福建三明市，推進綜合醫(yī)改最初有一個重要的原因是控制醫(yī)療費用，應對醫(yī)保基金收不抵支帶來的挑戰(zhàn)。這也是一些觀點不認可三明醫(yī)改模式的原因之一。實際上控制醫(yī)療費用，解決醫(yī)?；饓毫Γ轻t(yī)改的一個重要規(guī)律和趨勢。

　　理論上，在社會保險機制下，由于疾病和治療效果的不確定性以及醫(yī)方、保方和患方之間的信息不對稱導致的道德風險，必然會導致醫(yī)療費用快速上漲，從而造成對財政和經(jīng)濟發(fā)展的壓力。而老齡化又進一步加劇這個趨勢，因為通常而言，一個人一生的醫(yī)療費用主要發(fā)生在老齡階段。有研究根據(jù)先發(fā)國家歷史經(jīng)驗總結了社會保險三階段發(fā)展趨勢。第一階段從無到有建立社會保險，雖然往往因人群而宜建立不同的制度，多數(shù)人支持；第二階段增強公平性，拉平不同制度之間的差異，一般只能以低就高，加速提高低保障水平制度的保障水平，因此有人支持有人反對；第三階段強調(diào)宏觀效率，解決道德風險等問題導致的費用危機，因為控制保障水平，多數(shù)人反對?？刂漆t(yī)療費用、解決醫(yī)?；饓毫κ侨襻t(yī)保必須要解決的問題，難度也非常大。對政府部門而言，實現(xiàn)全民醫(yī)保，既是功勞也是壓力，在前期更多是享受權力和功勞，逐漸主要是承擔責任和壓力。

　　我國全民醫(yī)保發(fā)展的特點是社會保險發(fā)展的三個階段疊加，在從無到有建立不同水平醫(yī)療保險制度的同時，已面臨拉平不同醫(yī)保制度之間的差異和控制醫(yī)療衛(wèi)生費用的重任。國家也已意識到了這個問題，2009年出臺中發(fā)6號文，俗稱新醫(yī)改方案，沒有提出控制費用要求，只是強調(diào)降低個人醫(yī)療負擔，但是2012年出臺的國發(fā)11號文，俗稱醫(yī)改十二五規(guī)劃，就明確提出了“合理控制費用”的任務。當前，必須正視醫(yī)藥費用壓力。改革越晚，越被動。因為醫(yī)藥費用增長的過程，也是各利益相關方利益增加的過程。利益越大，改革阻力將越大。

　　3、改革路徑重點突出讓醫(yī)改更有抓手

　　文件提出的8個方面改革，在手段上更加符合醫(yī)改規(guī)律，特別是關于建立強有力的領導體制和“三醫(yī)”聯(lián)動工作機制，破除以藥補醫(yī)機制，建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度。

　　第一，統(tǒng)籌整合才能推進改革。實踐經(jīng)驗表明，醫(yī)療衛(wèi)生體系的過度分割會增加交易成本，從而影響醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體績效。諾貝爾經(jīng)濟學獎得主克魯格曼就認為，美國醫(yī)療衛(wèi)生體系的過度分割，是美國醫(yī)療衛(wèi)生費用全球最高，但整體績效并不出色的重要原因。福建省和三明市統(tǒng)籌整合多方力量，不僅為推進改革創(chuàng)造了條件，也為建立高績效的醫(yī)療衛(wèi)生制度奠定了基礎。醫(yī)改進入深水區(qū)，必將觸及多方利益。因此，要保證改革順利啟動和推進，首先需要主要領導有改革共識。主要領導和主管領導達成了共識，各個部門和各級政府部門才會配合，才能統(tǒng)籌各種力量。特別是建立具有權力、動力和能力的醫(yī)改推動部門。當前醫(yī)改推動中存在的一個問題是部門博弈過多，統(tǒng)籌不足。這背后更多是部門協(xié)調(diào)機制的不順暢。三明打破常規(guī)，形成由一位副市長統(tǒng)一分管醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關工作的領導體制，為統(tǒng)一步調(diào)、發(fā)揮合力，有效推進醫(yī)改奠定了領導基礎，并成立醫(yī)改領導小組，由財政、發(fā)改、衛(wèi)生、社保、監(jiān)察等部門長期從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的負責同志參加。而福建省在三明市改革經(jīng)驗的基礎上，在省一級推行類似機制，進一步擴大改革試點的效果。

　　第二，破除“以藥補醫(yī)機制”是醫(yī)改的共性問題和核心問題。破除“以藥補醫(yī)”雖是各地醫(yī)改共識，“取消藥品加成”也是公立醫(yī)院改革試點普遍采用的措施，但從實踐效果來看，或落實情況不佳，或落實了措施但同時提高了醫(yī)療服務價格，并沒有降低總體醫(yī)藥費用。因此有觀點認為“以藥補醫(yī)”并不是問題的癥結所在，取消藥品加成不會有效果，甚至認為破除“以藥補醫(yī)”是個偽命題。實際上，取消藥品加成只是表象，本質(zhì)是破除醫(yī)生過度醫(yī)療的激勵，這是各國醫(yī)改面臨的根本問題。由于醫(yī)療領域嚴重的不確定性和信息不對稱，醫(yī)生和醫(yī)院有可能因為追求經(jīng)濟利益而利用信息優(yōu)勢多開藥、多做檢查、多提供醫(yī)療服務，這種過度醫(yī)療的激勵機制，才是常說的“以藥補醫(yī)”的本質(zhì)，確切說應該是“以藥補醫(yī)機制”。扭轉這一機制，激勵醫(yī)生合理檢查、合理用藥、合理治療，是各國醫(yī)改的根本任務之一。因為過度醫(yī)療會造成嚴重的社會危害，一是刺激醫(yī)療費用上升，加重患者和社會負擔，占用社會發(fā)展的資源；二是老百姓吃了冤枉藥、做了冤枉檢查，造成健康損害，不利于社會長期健康發(fā)展，典型的例子就是抗生素濫用；三是會損害醫(yī)生隊伍的職業(yè)形象。世界銀行前副行長DaviddeFerranti和哈佛大學公共衛(wèi)生學院院長JulioFrenk根據(jù)多國醫(yī)改的經(jīng)驗總結認為，如果不能扭轉醫(yī)生、醫(yī)院盡可能多提供服務的激勵，全民醫(yī)保就太貴了。因此，必須正確認識破除“以藥補醫(yī)機制”的本質(zhì)性。這不是公立醫(yī)院特有的問題，而是醫(yī)療服務體系的共性問題。破除公立醫(yī)院的“以藥補醫(yī)機制”成為醫(yī)改的重中之重，只是因為當前公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務提供的主體。

　　第三，改革醫(yī)生收入機制，建立符合行業(yè)特點的薪酬制度是完善醫(yī)改系統(tǒng)性的要求。醫(yī)生收入機制是“以藥補醫(yī)機制”的深層根源?！耙运幯a醫(yī)機制”的“醫(yī)”包含醫(yī)生、醫(yī)院兩個對象，因此也有“以藥補醫(yī)生機制”和“以藥補醫(yī)院機制”兩種情況，兩者的機制和形式并不相同。比如以藥補醫(yī)就分為“以藥補醫(yī)院”和“以藥補醫(yī)生”?！耙运幯a醫(yī)院”是醫(yī)院收入依賴于藥品加成，體現(xiàn)在醫(yī)院賬面。而“以藥補醫(yī)生”是醫(yī)生收入依賴于開出的藥品提成，但主要不是合法收入中來源于藥品加成的部分，而是藥廠和經(jīng)銷商所支付的回扣，也即灰色收入。取消藥品加成只解決“以藥補醫(yī)院”，不解決“以藥補醫(yī)生”。破除“以藥補醫(yī)生機制”，核心是解決醫(yī)生的收入機制問題。從歷史看，藥品加成政策是在市場化改革后才成為“以藥補醫(yī)”問題的原因。藥品加成政策始于1950年代，當時為了補充醫(yī)療收入，政府決定對藥品按進價順加15%進行銷售，但當時國家對衛(wèi)生工作的定位是福利性事業(yè)，公立醫(yī)院是預算管理單位，醫(yī)生收入是財政支付，藥品加成和醫(yī)院、醫(yī)生的收入沒有直接關聯(lián)，所以當時藥品加成政策并未帶來現(xiàn)在面臨的問題。進入1980年代，醫(yī)院開始自負盈虧，醫(yī)院和醫(yī)生收入與業(yè)務直接掛鉤。藥品加成和回扣成為醫(yī)院和醫(yī)生創(chuàng)收的重要來源，才導致了一系列問題。從現(xiàn)實看，如果醫(yī)生收入和其所投入的學習成本、所承擔的職業(yè)風險和所處的社會地位不相符，醫(yī)生就仍有通過過度醫(yī)療創(chuàng)收的動力。因此，“以藥補醫(yī)生機制”仍沒破除，醫(yī)生仍可能是醫(yī)藥代表公關與實施回扣的重點對象。

　　醫(yī)生收入機制改革是當前妨礙醫(yī)改系統(tǒng)性完善的突出問題。醫(yī)療衛(wèi)生制度由籌資保障制度、公共衛(wèi)生服務提供制度和醫(yī)療服務提供制度、監(jiān)督管理制度、藥品器材供應制度、醫(yī)生人才制度六個部分組成，六個部分必須系統(tǒng)協(xié)同改革才能有效，國際上越來越重視醫(yī)療衛(wèi)生體系改革和發(fā)展的系統(tǒng)性，而不只著重某個方面。我國醫(yī)改的系統(tǒng)性在政策上逐漸完善。2009年新醫(yī)改方案提出四梁八柱為主要架構的改革框架，重點改革醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、藥品供應四個方面；十八大要求“重點推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革”；十八屆三中全會決定在強調(diào)“統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革”的基礎上，要求建立“適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”，雖然沒直接提出六位一體的頂層設計，但在內(nèi)容上已基本符合醫(yī)改規(guī)律所要求的系統(tǒng)性。但我國醫(yī)改的系統(tǒng)性在實踐中還有差距，最大的問題是對醫(yī)生體制的改革力度不夠。以三明為代表的改革試點不僅在監(jiān)管體制有所突破，還在醫(yī)生體制這一當前醫(yī)改中最關鍵、也是最缺乏突破的環(huán)節(jié)有所作為，是更加全面的綜合改革，更符合十八屆三中全會決定的要求。

　　2015年初，筆者在《中國衛(wèi)生》上提出對醫(yī)改的三個祝愿：希望醫(yī)改的目標更加明確，希望醫(yī)改的路徑更加明確，希望醫(yī)改的問責更加明確。近日出臺的這個文件如果能夠很好地貫徹落實，那么我國的醫(yī)改將邁進一大步。

　　 （文/陳秋霖，系中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員、盤古智庫學術委員）