醫(yī)藥分開之迷局

自2009年新醫(yī)改政策推出以來，公立醫(yī)院改革、藥價改革、分級診療、醫(yī)藥分離改革就一直成為焦點。在這輪新醫(yī)改中，逐步取消藥品加成政策，醫(yī)院補償由過去的三個渠道改為兩個渠道被寫在了改革路徑中。

醫(yī)藥分離何時能夠實現(xiàn)?

“中國的藥品銷售要完成八二格局(醫(yī)院銷售占80%，藥店銷售占20%)到二八格局(醫(yī)院銷售占20%，藥店銷售占80%)的完全轉變目前看來很難，但是在趨勢上，將醫(yī)院售藥市場改變到50%或許是一個可以達到的臨界點，經(jīng)過兩輪招標周期以及商業(yè)保險的持續(xù)發(fā)展，這一目標存在實現(xiàn)的可能?！痹?2日舉行的2016西普會上，復星醫(yī)藥執(zhí)行董事兼董事長陳啟宇表示。

根據(jù)中康資訊CMH的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年，全國藥品市場(不含零售藥材)總規(guī)模達13775億人民幣，較2014年增長7.6%，預計2016年這一市場規(guī)模將達14774億人民幣，基本維持2015年的市場水平。在這萬億市場中，城市等級醫(yī)院(地級以上城市的二、三級醫(yī)院)市場用藥規(guī)模達到7515億元，超過藥品市場總規(guī)模的一半，不過同比僅增長5.8%，在醫(yī)藥分離政策的持續(xù)推進下，增速明顯下滑。

藥品零差率

“以前，醫(yī)生在藥品銷售中的位置至關重要，患者用藥完全依賴醫(yī)生，但是現(xiàn)在消費者也在通過其他渠道來了解藥品，這一格局未來會發(fā)生改變?！标悊⒂畋硎?，在他看來，未來以腫瘤藥為代表的高價值藥物主要市場仍將在醫(yī)院，但是慢病藥物、otc類健康藥物主導權將逐漸回歸消費者，而以保險公司為代表的藥品支付方將在仿制藥市場上占據(jù)更多的話語權。

實際上，自2009年新醫(yī)改政策推出以來，公立醫(yī)院改革、藥價改革、分級診療、醫(yī)藥分離改革就一直成為焦點。在這輪新醫(yī)改中，逐步取消藥品加成政策，醫(yī)院補償由過去的三個渠道改為兩個渠道被寫在了改革路徑中。

今年4月，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》提出，到2017年，我國將基本實現(xiàn)符合轉診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結算，同時將采取多種形式推進醫(yī)藥分開，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自助選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

“在政策層面，近兩年比較大的動作就是推進藥品在醫(yī)院的零差率銷售，目前全國有超過一半的公立醫(yī)院已經(jīng)達到了這一目標，在未來一兩年，零差率在全國所有的公立醫(yī)院應該可以全覆蓋?！眹鴦赵横t(yī)改專家委員會第一屆委員房志武在接受《第一財經(jīng)日報》專訪時表示，他認為，醫(yī)藥分離政策的推進將使得藥品銷售在醫(yī)院的地位由利潤中心轉變?yōu)槌杀局行?/span>。

根據(jù)公開資料，在該政策的推行下，近幾年公立醫(yī)院的藥占比已經(jīng)從2010年的47.5%下降至42.4%，呈每年緩慢下降的態(tài)勢。

值得一提的是，在此前發(fā)改委發(fā)布的《關于促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展的指導意見重點工作部分分工方案》中，重點也是鼓勵醫(yī)療機構處方外流，并要求醫(yī)療機構應當按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保障患者的購藥選擇權。根據(jù)《第一財經(jīng)日報》了解，截至目前，上海、柳州等地已經(jīng)開始處方外流的試點，政府正在嘗試打通等級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、社會藥店、醫(yī)保支付等資源。

誰受益?

處方外流試點、醫(yī)藥分離也給醫(yī)藥產業(yè)帶來了改變：零售藥店以及網(wǎng)上藥店將會因此獲益。根據(jù)中康資訊CMH的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年，中國藥品零售市場總規(guī)模達3093億元，較2014年增長9.8%，其中藥品類(不含藥材類)銷售達2260億元，同比增長11.6%。網(wǎng)上藥店的增長更是驚人：2015年，中國網(wǎng)上藥店總體規(guī)模達110億元，較2014年增長52.8%，均遠高于全國市場的平均水平。

根據(jù)國家食藥監(jiān)總局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2016年6月底，注冊網(wǎng)上藥店數(shù)量已達456家。泌尿補腎類、皮膚病藥物和補益養(yǎng)生類是網(wǎng)上藥店銷售貢獻的前三大類別。

“在過去，醫(yī)療市場是醫(yī)生決策市場，得醫(yī)生者得天下，但是現(xiàn)在正逐漸轉變?yōu)榛颊邲Q策市場，尤其是慢病藥物、健康藥物，患者會提出自己的購買訴求?！狈恐疚湔f，在此情況下，更多的購買渠道就從醫(yī)院轉向了外部渠道，也正因此，包括賽諾菲、阿斯利康在內的企業(yè)從兩年前開始將移動醫(yī)療以及基層市場列為了與傳統(tǒng)醫(yī)院同樣重要的主要渠道，從而獲取更多慢病資源。

盡管得益于醫(yī)藥分離，但目前網(wǎng)上藥店的最大期待“網(wǎng)售處方藥”等政策卻遲遲不能出臺，而另一邊，目前中國連鎖藥店的集中度水平仍然比較低，與國際連鎖水平仍有較大差距：根據(jù)國家衛(wèi)計委數(shù)據(jù)統(tǒng)計中心的數(shù)據(jù)，目前我國的藥店總數(shù)達到448057家，較2014年增長3%，增速放緩。

“未來零售藥店還是會繼續(xù)跑馬圈地，行業(yè)的整合速度仍將進一步提高。”老百姓大藥房連鎖股份有限公司董事長謝子龍對此表示。

“醫(yī)藥分離是牽涉到利益的重新分配以及承載的問題?！标悊⒂钫f，“在未來，高價值的腫瘤藥、必需藥物的比例在醫(yī)院會快速提升，而慢病藥物會向醫(yī)院外遷移?！彼J為，要達到格局轉變并不容易，將50%的藥物銷售留在醫(yī)院將成為近期醫(yī)藥分離改革的臨界點，而距離這一臨界點大約還需要兩輪招標周期的等待。

而高價值腫瘤藥物在醫(yī)院銷售的提升與腫瘤藥物市場在中國近幾年依舊保持的高速增長的狀態(tài)息息相關。

以癌癥治療領域新銳藥物品種-單克隆抗體藥物為例，1999年，全球單克隆抗體藥物的市場銷售額僅有12億美元，而到了2002年，單克隆抗體的全球銷售額已達40億美元。隨著已上市品種的銷售額不斷增長以及新適應證的批準和新品種的上市，單克隆抗體藥物市場容量迅速攀升：在2015年，全球單克隆抗體藥物的銷售額已達到980億美元左右。但根據(jù)咨詢公司Frost&Sullivan的數(shù)據(jù)，在這其中中國的單抗藥物市場在去年僅達到了72億元人民幣，預計到2020年，這一市場將會達到200億人民幣。

“我們可以看到，單抗類藥物的新產品正變得越來越多，當然這一藥物也是非常昂貴的，比傳統(tǒng)的小分子靶向藥要貴五倍以上，當然業(yè)內現(xiàn)在正在嘗試通過一次性使用生物反應器等系統(tǒng)來提高生產的效能，那么未來單抗藥品的價格就有下降的空間。”藥明生物首席執(zhí)行官陳智勝此前在接受《第一財經(jīng)日報》記者采訪時透露。

根據(jù)上海市醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會透露的數(shù)據(jù)：截至2016年，國內將會有4~6款單抗藥相繼問世。預計到2020年，將會有6~10款單抗藥上市，其中不乏自主研發(fā)的藥品。