新版基藥目錄是塊試金石？

   經(jīng)過多次延期之后，2012版基藥目錄終于公布于眾——這作為衛(wèi)生部和陳竺部長本人的告別秀，是別有意味的。同時，基藥目錄的擴容不可否認(rèn)地牽扯了各類藥企的神經(jīng)；但值得注意的是，進(jìn)入基藥目錄僅是“第一步"，影響藥企在基藥市場“耕作"的還有后續(xù)該目錄的執(zhí)行方式。

擴容后企業(yè)的歡與悲

   此次基藥目錄擴容涉及到的企業(yè)有很多，但不同類型企業(yè)的反應(yīng)可以說有著天壤之別。國內(nèi)企業(yè)普遍興高采烈，其中有獨家品種的中藥企業(yè)歡呼雀躍。這主要是由于，一方面中藥品種的推廣難度就在于缺少臨床循證醫(yī)學(xué)資料，而進(jìn)入基藥目錄后可以借政策東風(fēng)，快速滲透到終端醫(yī)院，尤其是以前接受度相對較低的大型醫(yī)院；另一方面，中成藥適應(yīng)癥廣泛，潛在市場龐大；同時，獨家品種更可以在之后的基藥招標(biāo)中少受價格惡性競爭之苦。

　　對于國內(nèi)化藥企業(yè)而言，產(chǎn)品進(jìn)入基藥目錄之后也可以在全國醫(yī)藥市場廣泛鋪開。但是由于入圍的都是仿制藥，競爭品種眾多，他們就不可避免地要在接下來的基藥招標(biāo)中進(jìn)行血拼；加上很多產(chǎn)品已有明確適應(yīng)癥將廣泛使用，因此，化藥企業(yè)也僅能是“有限度"地歡呼。

　　與之相對的是外資企業(yè)，有品種尤其是暢銷品種被納入新版目錄的都是暗自叫苦（如賽諾菲銷售額超過30億人民幣的抗血小板藥波立維，拜耳銷量超過20億人民幣的降糖藥拜唐蘋）。這其中的原因并不復(fù)雜：進(jìn)入目錄的品種一般都有價格低廉的國產(chǎn)仿制品，按照現(xiàn)在基藥招標(biāo)中的唯價格論，在操作中價格必然不抵國內(nèi)企業(yè)；而且，即使中標(biāo)，外資企業(yè)也未必有能力在基層醫(yī)療市場進(jìn)行推廣。更關(guān)鍵的是，倘若按照“北京模式"進(jìn)行的上下聯(lián)動及左右聯(lián)動，基藥與非基藥的中標(biāo)價格應(yīng)一致，這就會對外資企業(yè)現(xiàn)有的城市和大醫(yī)院存量市場造成致命打擊。

　　當(dāng)然，入圍新版目錄的外資企業(yè)未來命運如何，還是與其產(chǎn)品的具體情況有關(guān)。以波立維為例，目前其仿制品僅深圳信立泰一家，且使用對象主要是放置心臟支架的術(shù)后患者，銷量也主要來源于大中城市。從疾病的嚴(yán)重性考慮，醫(yī)生和患者可能更傾向于使用品牌和臨床資料更有優(yōu)勢的波立維，即使丟掉基層市場，對賽諾菲的影響也不大。

　　但是對于擁有眾多仿制品的輝瑞絡(luò)活喜和諾華代文，情況就要“兇險"得多。納入基藥后，仿制品如果在基藥招標(biāo)中輕易取勝，外資企業(yè)就會完全失去基層醫(yī)院的機會，甚至還威脅到現(xiàn)有大中型醫(yī)院市場的招標(biāo)價格。此前默沙東的主打產(chǎn)品舒降之就是一個“前車之鑒"，該產(chǎn)品進(jìn)入第一輪基藥目錄遴選后，試圖通過以價換量（降價50％以上）來滲透基層市場，但在后續(xù)的基藥招標(biāo)中，其在大多數(shù)省份卻都未能中標(biāo)4年以后的銷量反而持續(xù)萎縮。也就是說，默沙東犧牲了價格和利潤后卻沒有達(dá)到理想中的銷量猛增目標(biāo)。

執(zhí)行方式更關(guān)鍵

   事實上，各類企業(yè)對新版基藥目錄的反應(yīng)是建立在2009版目錄的執(zhí)行方式上的。目前，醫(yī)改即將進(jìn)入深水區(qū)，作為醫(yī)改重要組成部分的基藥制度必然也會吸取過去經(jīng)驗而發(fā)生相應(yīng)變化。因此，基藥目錄擴容只是整個基藥制度改革的第一步，以下因素對于企業(yè)的影響甚至有過之無不及，值得密切關(guān)注。

　　首先是省級基藥目錄的調(diào)整。新版基藥目錄明確提到：省級人民政府統(tǒng)一增補本?。▍^(qū)、市）目錄外藥品品種，要從嚴(yán)控制增補數(shù)量，不得將權(quán)限下放到市縣或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。在增補品種時，要充分考慮基層常見病、慢性病用藥與當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院用藥的銜接問題。但增補數(shù)量是多少、增補的程序和原則并未明示，這也給未進(jìn)入目錄的品種再次提供了機會。

　　其次是衛(wèi)生部規(guī)定的各級醫(yī)院使用基藥的比例：基層醫(yī)院是100％，二級醫(yī)院的目標(biāo)是40％-50％，三級醫(yī)院是25％-30％。由于現(xiàn)行的基藥招標(biāo)過程中，配送存在眾多實際問題，尤其是在零加成政策下，這樣的比例基層醫(yī)院都很難達(dá)標(biāo)，更遑論二級和三級醫(yī)院。那么，如何提高藥品質(zhì)量分比重而避免劣藥驅(qū)逐良藥？在醫(yī)藥分開并未全國推廣，而大醫(yī)院基藥占比為50％的情況下，應(yīng)采取何種機制來補償醫(yī)院收入？又如何給創(chuàng)新藥物和優(yōu)質(zhì)品牌藥物在大中型醫(yī)院一席之地？這些都將是政策制定者無法回避的問題。

　　第三也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，即基藥招標(biāo)制度的改革。在業(yè)界對唯低價是取的安徽模式和廣東模式怨聲載道時，在仿制品一致性評價尚未啟動時，如何平衡藥品質(zhì)量和價格將是一個困難的選擇。然而，筆者認(rèn)為，考慮到各地醫(yī)?；鸪跃o的現(xiàn)象，而此次納入了眾多相對高端的化藥和中藥獨家品種，中央和地方政府在基藥上的預(yù)算壓力將會顯著增加。因此，未來藥品招標(biāo)實現(xiàn)基藥與非基藥招標(biāo)的聯(lián)動（如北京模式）將會是大概率事件。此外，業(yè)界熱議的帶量招標(biāo)采購是否執(zhí)行，也是“看點"之一。

　　最后是基藥制度的走向問題。事實上，基藥目錄擴容后已和現(xiàn)有的醫(yī)保目錄有很大的重合，那么，該目錄以后是否會與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保目錄合并？基藥制度和目前推行的醫(yī)保付費方式改革、臨床治療路徑乃至公立醫(yī)院改革之間會發(fā)生什么碰撞？這些問題目前都沒有答案。

目錄的『試金石』作用

　　回到企業(yè)的角度來，在關(guān)注基藥目錄擴容帶來的影響及其未來的執(zhí)行方向的同時，企業(yè)最重要的還是要練好內(nèi)功——畢竟隨后將發(fā)生的一系列變化，是企業(yè)無法照搬過去經(jīng)驗來解決的。

　　從基藥目錄遴選過程就能看到，國內(nèi)企業(yè)在人才準(zhǔn)備和企業(yè)營銷模式調(diào)整上比外資企業(yè)做得更加充分。無論是在企業(yè)的政府事務(wù)團隊建立，招商模式的完善，對各省基藥招標(biāo)的研究上都下了很多功夫。那么，國內(nèi)企業(yè)接下來的重點將是確定全國的招標(biāo)報價策略，既要爭取中標(biāo)又要確保利潤；同時要研究如何以較低成本加大在二三級醫(yī)院的推廣力度，否則即使中標(biāo)了在醫(yī)院采購上依舊“無人喝彩"。

　　而對于外資企業(yè)而言，此前憑借專利藥的品牌和品質(zhì)優(yōu)勢所取得的價格優(yōu)勢，未來在基藥招標(biāo)過程中將可能蕩然無存，原本高成本的學(xué)術(shù)推廣模式也必然難以為繼。那么，如何降低藥品生產(chǎn)成本又不影響品質(zhì)，如何進(jìn)行渠道下沉又不影響到現(xiàn)有大中醫(yī)院的推廣，如何低成本地在基層醫(yī)院推廣，如何減少藥價聯(lián)動的影響，如何即時跟蹤并向總部溝通中國的基藥政策，如何在讓公司體系能同時支持新藥和基藥兩條陣線上作戰(zhàn)……這些都將是外資企業(yè)所面臨的前所未有的挑戰(zhàn)。需要指出的是，這些問題并不是外資企業(yè)對現(xiàn)有模式進(jìn)行技術(shù)調(diào)整就可以解決的，是他們需要在戰(zhàn)略層面上重視基藥市場并做出公司體制的巨變。

　　事實上，筆者認(rèn)為，企業(yè)的生命力就體現(xiàn)在能不斷有效地應(yīng)對新的挑戰(zhàn)，化危機為轉(zhuǎn)機。從這個角度而言，新版基藥目錄可以說是一塊試金石，能為在中國的各類企業(yè)提供一個優(yōu)勝劣汰且公平的舞臺。