新版基藥目錄是塊試金石？

   經(jīng)過(guò)多次延期之后，2012版基藥目錄終于公布于眾——這作為衛(wèi)生部和陳竺部長(zhǎng)本人的告別秀，是別有意味的。同時(shí)，基藥目錄的擴(kuò)容不可否認(rèn)地牽扯了各類藥企的神經(jīng)；但值得注意的是，進(jìn)入基藥目錄僅是“第一步"，影響藥企在基藥市場(chǎng)“耕作"的還有后續(xù)該目錄的執(zhí)行方式。

擴(kuò)容后企業(yè)的歡與悲

   此次基藥目錄擴(kuò)容涉及到的企業(yè)有很多，但不同類型企業(yè)的反應(yīng)可以說(shuō)有著天壤之別。國(guó)內(nèi)企業(yè)普遍興高采烈，其中有獨(dú)家品種的中藥企業(yè)歡呼雀躍。這主要是由于，一方面中藥品種的推廣難度就在于缺少臨床循證醫(yī)學(xué)資料，而進(jìn)入基藥目錄后可以借政策東風(fēng)，快速滲透到終端醫(yī)院，尤其是以前接受度相對(duì)較低的大型醫(yī)院；另一方面，中成藥適應(yīng)癥廣泛，潛在市場(chǎng)龐大；同時(shí)，獨(dú)家品種更可以在之后的基藥招標(biāo)中少受價(jià)格惡性競(jìng)爭(zhēng)之苦。

　　對(duì)于國(guó)內(nèi)化藥企業(yè)而言，產(chǎn)品進(jìn)入基藥目錄之后也可以在全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)廣泛鋪開(kāi)。但是由于入圍的都是仿制藥，競(jìng)爭(zhēng)品種眾多，他們就不可避免地要在接下來(lái)的基藥招標(biāo)中進(jìn)行血拼；加上很多產(chǎn)品已有明確適應(yīng)癥將廣泛使用，因此，化藥企業(yè)也僅能是“有限度"地歡呼。

　　與之相對(duì)的是外資企業(yè)，有品種尤其是暢銷品種被納入新版目錄的都是暗自叫苦（如賽諾菲銷售額超過(guò)30億人民幣的抗血小板藥波立維，拜耳銷量超過(guò)20億人民幣的降糖藥拜唐蘋）。這其中的原因并不復(fù)雜：進(jìn)入目錄的品種一般都有價(jià)格低廉的國(guó)產(chǎn)仿制品，按照現(xiàn)在基藥招標(biāo)中的唯價(jià)格論，在操作中價(jià)格必然不抵國(guó)內(nèi)企業(yè)；而且，即使中標(biāo)，外資企業(yè)也未必有能力在基層醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行推廣。更關(guān)鍵的是，倘若按照“北京模式"進(jìn)行的上下聯(lián)動(dòng)及左右聯(lián)動(dòng)，基藥與非基藥的中標(biāo)價(jià)格應(yīng)一致，這就會(huì)對(duì)外資企業(yè)現(xiàn)有的城市和大醫(yī)院存量市場(chǎng)造成致命打擊。

　　當(dāng)然，入圍新版目錄的外資企業(yè)未來(lái)命運(yùn)如何，還是與其產(chǎn)品的具體情況有關(guān)。以波立維為例，目前其仿制品僅深圳信立泰一家，且使用對(duì)象主要是放置心臟支架的術(shù)后患者，銷量也主要來(lái)源于大中城市。從疾病的嚴(yán)重性考慮，醫(yī)生和患者可能更傾向于使用品牌和臨床資料更有優(yōu)勢(shì)的波立維，即使丟掉基層市場(chǎng)，對(duì)賽諾菲的影響也不大。

　　但是對(duì)于擁有眾多仿制品的輝瑞絡(luò)活喜和諾華代文，情況就要“兇險(xiǎn)"得多。納入基藥后，仿制品如果在基藥招標(biāo)中輕易取勝，外資企業(yè)就會(huì)完全失去基層醫(yī)院的機(jī)會(huì)，甚至還威脅到現(xiàn)有大中型醫(yī)院市場(chǎng)的招標(biāo)價(jià)格。此前默沙東的主打產(chǎn)品舒降之就是一個(gè)“前車之鑒"，該產(chǎn)品進(jìn)入第一輪基藥目錄遴選后，試圖通過(guò)以價(jià)換量（降價(jià)50％以上）來(lái)滲透基層市場(chǎng)，但在后續(xù)的基藥招標(biāo)中，其在大多數(shù)省份卻都未能中標(biāo)4年以后的銷量反而持續(xù)萎縮。也就是說(shuō)，默沙東犧牲了價(jià)格和利潤(rùn)后卻沒(méi)有達(dá)到理想中的銷量猛增目標(biāo)。

執(zhí)行方式更關(guān)鍵

   事實(shí)上，各類企業(yè)對(duì)新版基藥目錄的反應(yīng)是建立在2009版目錄的執(zhí)行方式上的。目前，醫(yī)改即將進(jìn)入深水區(qū)，作為醫(yī)改重要組成部分的基藥制度必然也會(huì)吸取過(guò)去經(jīng)驗(yàn)而發(fā)生相應(yīng)變化。因此，基藥目錄擴(kuò)容只是整個(gè)基藥制度改革的第一步，以下因素對(duì)于企業(yè)的影響甚至有過(guò)之無(wú)不及，值得密切關(guān)注。

　　首先是省級(jí)基藥目錄的調(diào)整。新版基藥目錄明確提到：省級(jí)人民政府統(tǒng)一增補(bǔ)本省（區(qū)、市）目錄外藥品品種，要從嚴(yán)控制增補(bǔ)數(shù)量，不得將權(quán)限下放到市縣或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在增補(bǔ)品種時(shí)，要充分考慮基層常見(jiàn)病、慢性病用藥與當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院用藥的銜接問(wèn)題。但增補(bǔ)數(shù)量是多少、增補(bǔ)的程序和原則并未明示，這也給未進(jìn)入目錄的品種再次提供了機(jī)會(huì)。

　　其次是衛(wèi)生部規(guī)定的各級(jí)醫(yī)院使用基藥的比例：基層醫(yī)院是100％，二級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)是40％-50％，三級(jí)醫(yī)院是25％-30％。由于現(xiàn)行的基藥招標(biāo)過(guò)程中，配送存在眾多實(shí)際問(wèn)題，尤其是在零加成政策下，這樣的比例基層醫(yī)院都很難達(dá)標(biāo)，更遑論二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院。那么，如何提高藥品質(zhì)量分比重而避免劣藥驅(qū)逐良藥？在醫(yī)藥分開(kāi)并未全國(guó)推廣，而大醫(yī)院基藥占比為50％的情況下，應(yīng)采取何種機(jī)制來(lái)補(bǔ)償醫(yī)院收入？又如何給創(chuàng)新藥物和優(yōu)質(zhì)品牌藥物在大中型醫(yī)院一席之地？這些都將是政策制定者無(wú)法回避的問(wèn)題。

　　第三也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，即基藥招標(biāo)制度的改革。在業(yè)界對(duì)唯低價(jià)是取的安徽模式和廣東模式怨聲載道時(shí)，在仿制品一致性評(píng)價(jià)尚未啟動(dòng)時(shí)，如何平衡藥品質(zhì)量和價(jià)格將是一個(gè)困難的選擇。然而，筆者認(rèn)為，考慮到各地醫(yī)?；鸪跃o的現(xiàn)象，而此次納入了眾多相對(duì)高端的化藥和中藥獨(dú)家品種，中央和地方政府在基藥上的預(yù)算壓力將會(huì)顯著增加。因此，未來(lái)藥品招標(biāo)實(shí)現(xiàn)基藥與非基藥招標(biāo)的聯(lián)動(dòng)（如北京模式）將會(huì)是大概率事件。此外，業(yè)界熱議的帶量招標(biāo)采購(gòu)是否執(zhí)行，也是“看點(diǎn)"之一。

　　最后是基藥制度的走向問(wèn)題。事實(shí)上，基藥目錄擴(kuò)容后已和現(xiàn)有的醫(yī)保目錄有很大的重合，那么，該目錄以后是否會(huì)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保目錄合并？基藥制度和目前推行的醫(yī)保付費(fèi)方式改革、臨床治療路徑乃至公立醫(yī)院改革之間會(huì)發(fā)生什么碰撞？這些問(wèn)題目前都沒(méi)有答案。

目錄的『試金石』作用

　　回到企業(yè)的角度來(lái)，在關(guān)注基藥目錄擴(kuò)容帶來(lái)的影響及其未來(lái)的執(zhí)行方向的同時(shí)，企業(yè)最重要的還是要練好內(nèi)功——畢竟隨后將發(fā)生的一系列變化，是企業(yè)無(wú)法照搬過(guò)去經(jīng)驗(yàn)來(lái)解決的。

　　從基藥目錄遴選過(guò)程就能看到，國(guó)內(nèi)企業(yè)在人才準(zhǔn)備和企業(yè)營(yíng)銷模式調(diào)整上比外資企業(yè)做得更加充分。無(wú)論是在企業(yè)的政府事務(wù)團(tuán)隊(duì)建立，招商模式的完善，對(duì)各省基藥招標(biāo)的研究上都下了很多功夫。那么，國(guó)內(nèi)企業(yè)接下來(lái)的重點(diǎn)將是確定全國(guó)的招標(biāo)報(bào)價(jià)策略，既要爭(zhēng)取中標(biāo)又要確保利潤(rùn)；同時(shí)要研究如何以較低成本加大在二三級(jí)醫(yī)院的推廣力度，否則即使中標(biāo)了在醫(yī)院采購(gòu)上依舊“無(wú)人喝彩"。

　　而對(duì)于外資企業(yè)而言，此前憑借專利藥的品牌和品質(zhì)優(yōu)勢(shì)所取得的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，未來(lái)在基藥招標(biāo)過(guò)程中將可能蕩然無(wú)存，原本高成本的學(xué)術(shù)推廣模式也必然難以為繼。那么，如何降低藥品生產(chǎn)成本又不影響品質(zhì)，如何進(jìn)行渠道下沉又不影響到現(xiàn)有大中醫(yī)院的推廣，如何低成本地在基層醫(yī)院推廣，如何減少藥價(jià)聯(lián)動(dòng)的影響，如何即時(shí)跟蹤并向總部溝通中國(guó)的基藥政策，如何在讓公司體系能同時(shí)支持新藥和基藥兩條陣線上作戰(zhàn)……這些都將是外資企業(yè)所面臨的前所未有的挑戰(zhàn)。需要指出的是，這些問(wèn)題并不是外資企業(yè)對(duì)現(xiàn)有模式進(jìn)行技術(shù)調(diào)整就可以解決的，是他們需要在戰(zhàn)略層面上重視基藥市場(chǎng)并做出公司體制的巨變。

　　事實(shí)上，筆者認(rèn)為，企業(yè)的生命力就體現(xiàn)在能不斷有效地應(yīng)對(duì)新的挑戰(zhàn)，化危機(jī)為轉(zhuǎn)機(jī)。從這個(gè)角度而言，新版基藥目錄可以說(shuō)是一塊試金石，能為在中國(guó)的各類企業(yè)提供一個(gè)優(yōu)勝劣汰且公平的舞臺(tái)。