浙江省籌劃三級醫(yī)院醫(yī)藥分開

   浙江省將在今年把醫(yī)藥分開改革推向全省的三級大醫(yī)院。浙江省衛(wèi)生廳一位副廳長告知記者，目前正在做方案并測算，預計今年三、四月間開始行動。

   全國范圍內的三級醫(yī)院醫(yī)藥分開改革與縣級公立醫(yī)院改革同樣在2011年年中啟動試點，并且都以藥品零加成為主要做法。對于醫(yī)院的藥品加成收入損失，也都提出了調整醫(yī)療服務價格的對策。不過三級醫(yī)院的情況有其特殊性：一方面藥品使用量大，改革減收明顯，另一方面三級醫(yī)院的非醫(yī)保收入普遍較多，這兩個因素的作用使改革增加了不確定性。

   北京大學政府管理學院教授顧昕認為，公立醫(yī)院真正的問題是價格管制政策必須打破，用醫(yī)保購買機制取而代之才是改革的關鍵。此外，公立醫(yī)院去行政化，作為十八屆三中全會的精神之一，也必須落實。

收入增減玄機

   浙江省在縣級公立醫(yī)院改革中就行動較早，2011年底啟動試點，并于2013年全面鋪開。前述副廳長表示，在縣級公立醫(yī)院改革中，醫(yī)療服務調價的綜合補償率在60%-90%，三級醫(yī)院應該也不低于這個水平。不過醫(yī)院的實際感受是“價格調整非常有限”，浙江省某試點縣級醫(yī)院院長對21世紀經濟報道表示，調價意在彌補藥品差價，而不是以醫(yī)療服務成本為依據，感覺門診愈忙愈虧。

   而財政補償卻不能到位。仙居縣人民醫(yī)院副院長王建飛告訴21世紀經濟報道記者，該院每年的業(yè)務收入約3億元，藥占比40%多，零加成的收入缺口就是1.2億，當初政府承諾補償10%也就是1200萬，基本上沒有拿到。浙江省人大代表、溫州鹿城區(qū)人民醫(yī)院院長莊建華稱，縣級公立醫(yī)院改革中的藥品收入損失，大部分地方的財政都沒有補足。

   三級醫(yī)院因為業(yè)務量更多且更復雜，藥品使用量要比縣級醫(yī)院大得多。如果推行醫(yī)藥分開改革，需要彌補的收入缺口不可小視。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院院長王建安表示，雖然三級醫(yī)院的藥占比普遍低于縣級醫(yī)院，像其所在的浙二醫(yī)院只有38%，但藥品收入是個很大的數字。據悉，綜合性的浙一醫(yī)院更是如此，其藥占比有40%多。

   但是三級醫(yī)院對于改革將帶來的減收，并未像縣級醫(yī)院那樣同聲呼吁財政補償。“我們的壓力還不是同級醫(yī)院中最大的。”王建安稱。麗水市中心醫(yī)院院長韋鐵民更表示，醫(yī)院可以自我消化收入損失的99%。值得一提的是，在最早進行三級醫(yī)院醫(yī)藥分開改革的北京市，官方消息一直聲稱五家試點醫(yī)院全部出現了凈收益增加。

   改革啟動晚于北京半年的上海市，也已注意到上述問題。上海市衛(wèi)生局副局長肖澤萍曾在一個公立醫(yī)院改革論壇上含蓄地表示，三級醫(yī)院的收入中來自醫(yī)保支付的不到50%，其中“潛在的陷阱是蠻深的”。很顯然，如果三級醫(yī)院用非醫(yī)保支付來應對減收，有可能加重患者的醫(yī)療費用負擔。

改革補償機制

   當然，三級醫(yī)院也在積極想辦法增加補償。一位省級三甲醫(yī)院的院長提出，能否用流通環(huán)節(jié)的虛高利潤補貼患者和醫(yī)院。其實，這正是早期的醫(yī)藥分開改革所嘗試的做法，也就是頗有爭議的“二次議價”。一方面一直沒有得到正式的政策認可，另一方面很多地方在執(zhí)行中，由政府而不是醫(yī)院來做議價主體，助長了行政化的趨勢。也有的院長建議，讓醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)來增加收入。不過普遍的狀況是三甲醫(yī)院都非常繁忙，醫(yī)師并沒有分身的時間；此外，多點執(zhí)業(yè)萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛乃至事故，責任界定也很棘手。

   浙江大學附屬第一醫(yī)院院長鄭樹森認為，如果實行藥品零差價，醫(yī)療服務價格應該盡快調整。現行的價格體系不僅嚴重不敷成本，而且內部比價也不盡合理，比如一個宮頸癌手術要4000多，而右半肝切除術才3000不到。在今年的浙江省“兩會”期間，浙江省政府副省長鄭繼偉在旁聽了省政協的聯組會議發(fā)言后直接指出，“沒有比以藥養(yǎng)醫(yī)更能激發(fā)醫(yī)生積極性的了”。他認為，如果不從根本上改變，辦更多的公立醫(yī)院也無濟于事。

   北京大學政府管理學院教授顧昕認為，真正的問題是價格管制政策必須打破，讓市場機制在資源配置上發(fā)揮決定性作用。價格管制機制打破后，用醫(yī)保購買機制代替之，這才是改革的關鍵。

鄭繼偉也在浙江省政協的會議上表態(tài)，必須貫徹省政府工作報告關于“放手發(fā)展民辦社會事業(yè)”的精神，建立起分級診療、有序競爭的醫(yī)療體系?！耙院笳阋?、浙二醫(yī)院不辦門診了，醫(yī)改就成功了”。