浙江省籌劃三級(jí)醫(yī)院醫(yī)藥分開

   浙江省將在今年把醫(yī)藥分開改革推向全省的三級(jí)大醫(yī)院。浙江省衛(wèi)生廳一位副廳長(zhǎng)告知記者，目前正在做方案并測(cè)算，預(yù)計(jì)今年三、四月間開始行動(dòng)。

   全國(guó)范圍內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)藥分開改革與縣級(jí)公立醫(yī)院改革同樣在2011年年中啟動(dòng)試點(diǎn)，并且都以藥品零加成為主要做法。對(duì)于醫(yī)院的藥品加成收入損失，也都提出了調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的對(duì)策。不過(guò)三級(jí)醫(yī)院的情況有其特殊性：一方面藥品使用量大，改革減收明顯，另一方面三級(jí)醫(yī)院的非醫(yī)保收入普遍較多，這兩個(gè)因素的作用使改革增加了不確定性。

   北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，公立醫(yī)院真正的問(wèn)題是價(jià)格管制政策必須打破，用醫(yī)保購(gòu)買機(jī)制取而代之才是改革的關(guān)鍵。此外，公立醫(yī)院去行政化，作為十八屆三中全會(huì)的精神之一，也必須落實(shí)。

收入增減玄機(jī)

   浙江省在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中就行動(dòng)較早，2011年底啟動(dòng)試點(diǎn)，并于2013年全面鋪開。前述副廳長(zhǎng)表示，在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)的綜合補(bǔ)償率在60%-90%，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該也不低于這個(gè)水平。不過(guò)醫(yī)院的實(shí)際感受是“價(jià)格調(diào)整非常有限”，浙江省某試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，調(diào)價(jià)意在彌補(bǔ)藥品差價(jià)，而不是以醫(yī)療服務(wù)成本為依據(jù)，感覺門診愈忙愈虧。

   而財(cái)政補(bǔ)償卻不能到位。仙居縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)王建飛告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，該院每年的業(yè)務(wù)收入約3億元，藥占比40%多，零加成的收入缺口就是1.2億，當(dāng)初政府承諾補(bǔ)償10%也就是1200萬(wàn)，基本上沒(méi)有拿到。浙江省人大代表、溫州鹿城區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)莊建華稱，縣級(jí)公立醫(yī)院改革中的藥品收入損失，大部分地方的財(cái)政都沒(méi)有補(bǔ)足。

   三級(jí)醫(yī)院因?yàn)闃I(yè)務(wù)量更多且更復(fù)雜，藥品使用量要比縣級(jí)醫(yī)院大得多。如果推行醫(yī)藥分開改革，需要彌補(bǔ)的收入缺口不可小視。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)王建安表示，雖然三級(jí)醫(yī)院的藥占比普遍低于縣級(jí)醫(yī)院，像其所在的浙二醫(yī)院只有38%，但藥品收入是個(gè)很大的數(shù)字。據(jù)悉，綜合性的浙一醫(yī)院更是如此，其藥占比有40%多。

   但是三級(jí)醫(yī)院對(duì)于改革將帶來(lái)的減收，并未像縣級(jí)醫(yī)院那樣同聲呼吁財(cái)政補(bǔ)償?！拔覀兊膲毫€不是同級(jí)醫(yī)院中最大的。”王建安稱。麗水市中心醫(yī)院院長(zhǎng)韋鐵民更表示，醫(yī)院可以自我消化收入損失的99%。值得一提的是，在最早進(jìn)行三級(jí)醫(yī)院醫(yī)藥分開改革的北京市，官方消息一直聲稱五家試點(diǎn)醫(yī)院全部出現(xiàn)了凈收益增加。

   改革啟動(dòng)晚于北京半年的上海市，也已注意到上述問(wèn)題。上海市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)肖澤萍曾在一個(gè)公立醫(yī)院改革論壇上含蓄地表示，三級(jí)醫(yī)院的收入中來(lái)自醫(yī)保支付的不到50%，其中“潛在的陷阱是蠻深的”。很顯然，如果三級(jí)醫(yī)院用非醫(yī)保支付來(lái)應(yīng)對(duì)減收，有可能加重患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

改革補(bǔ)償機(jī)制

   當(dāng)然，三級(jí)醫(yī)院也在積極想辦法增加補(bǔ)償。一位省級(jí)三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)提出，能否用流通環(huán)節(jié)的虛高利潤(rùn)補(bǔ)貼患者和醫(yī)院。其實(shí)，這正是早期的醫(yī)藥分開改革所嘗試的做法，也就是頗有爭(zhēng)議的“二次議價(jià)”。一方面一直沒(méi)有得到正式的政策認(rèn)可，另一方面很多地方在執(zhí)行中，由政府而不是醫(yī)院來(lái)做議價(jià)主體，助長(zhǎng)了行政化的趨勢(shì)。也有的院長(zhǎng)建議，讓醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來(lái)增加收入。不過(guò)普遍的狀況是三甲醫(yī)院都非常繁忙，醫(yī)師并沒(méi)有分身的時(shí)間；此外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)萬(wàn)一發(fā)生醫(yī)療糾紛乃至事故，責(zé)任界定也很棘手。

   浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)鄭樹森認(rèn)為，如果實(shí)行藥品零差價(jià)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)該盡快調(diào)整?，F(xiàn)行的價(jià)格體系不僅嚴(yán)重不敷成本，而且內(nèi)部比價(jià)也不盡合理，比如一個(gè)宮頸癌手術(shù)要4000多，而右半肝切除術(shù)才3000不到。在今年的浙江省“兩會(huì)”期間，浙江省政府副省長(zhǎng)鄭繼偉在旁聽了省政協(xié)的聯(lián)組會(huì)議發(fā)言后直接指出，“沒(méi)有比以藥養(yǎng)醫(yī)更能激發(fā)醫(yī)生積極性的了”。他認(rèn)為，如果不從根本上改變，辦更多的公立醫(yī)院也無(wú)濟(jì)于事。

   北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，真正的問(wèn)題是價(jià)格管制政策必須打破，讓市場(chǎng)機(jī)制在資源配置上發(fā)揮決定性作用。價(jià)格管制機(jī)制打破后，用醫(yī)保購(gòu)買機(jī)制代替之，這才是改革的關(guān)鍵。

鄭繼偉也在浙江省政協(xié)的會(huì)議上表態(tài)，必須貫徹省政府工作報(bào)告關(guān)于“放手發(fā)展民辦社會(huì)事業(yè)”的精神，建立起分級(jí)診療、有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療體系。“以后浙一、浙二醫(yī)院不辦門診了，醫(yī)改就成功了”。