北京居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷不封頂 或?qū)⑻剿髻徺I商業(yè)保險(xiǎn)

   一些居民得了白血病、惡性腫瘤等大病，醫(yī)保報(bào)銷之后家庭還是背負(fù)著沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這種因病致貧或因病返貧的情況屢見不鮮。昨天，北京市多部門聯(lián)合發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》，從今年1月1日起，建立針對(duì)這些困難群體的二次報(bào)銷制度，在居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報(bào)銷部分費(fèi)用之后，再通過大病保險(xiǎn)再報(bào)銷一部分自付費(fèi)用，從而大大地減輕了這些家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

   市醫(yī)改辦介紹，建立大病保險(xiǎn)制度是本市2013年醫(yī)改工作的一項(xiàng)任務(wù)，納入了市政府折子工程，原計(jì)劃上半年出臺(tái)，但2013年兩會(huì)后國家提出準(zhǔn)備出臺(tái)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)整合意見，因此這項(xiàng)工作延緩下來。

   2013年8月，國務(wù)院出臺(tái)2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點(diǎn)工作安排，本市加快了相關(guān)工作進(jìn)度，12月24日市政府常務(wù)會(huì)討論通過本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策。

能報(bào)多少 大病保險(xiǎn)不設(shè)年度報(bào)銷限額

   本市醫(yī)療保險(xiǎn)按照覆蓋人群的不同，分為在職職工、城鄉(xiāng)居民以及新農(nóng)合三大類，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)針對(duì)的是后兩類參保人員，即參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的人員。

   目前，職工、居民、新農(nóng)合三類醫(yī)保都設(shè)有一個(gè)報(bào)銷封頂線，職工大病醫(yī)保為30萬元，居民醫(yī)保為17萬元，新農(nóng)合為18萬元，醫(yī)保支付超過這個(gè)額度后，超過的部分將不予報(bào)銷。

   而很多得了大病而導(dǎo)致的災(zāi)難性支出要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出這條封頂線。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，有一些困難家庭在花滿了當(dāng)年的額度之后，無力承受高額的自付費(fèi)用，只好暫停治療，等待下一年有了額度之后

   此次出臺(tái)的居民大病保險(xiǎn)不僅能為他們解決這些問題，而且報(bào)銷還沒有封頂線的限制，也就是說，在二次報(bào)銷的時(shí)候，無論費(fèi)用多高，都會(huì)納入報(bào)銷范圍。

怎么報(bào)銷 分段計(jì)算累加支付一年一結(jié)

   但醫(yī)保部門強(qiáng)調(diào)，雖然居民大病保險(xiǎn)上不封頂，但這并不意味著參保人員可以隨意花費(fèi)，醫(yī)保全都無條件給予報(bào)銷。大病保險(xiǎn)仍然遵循保基本的原則，報(bào)銷項(xiàng)目要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄之內(nèi)，超出醫(yī)保目錄的部分仍舊不能報(bào)銷，比如一些參保人員使用的進(jìn)口藥、貴重藥等，還是需要個(gè)人自付的。這一點(diǎn)需要參保人員注意。

   支付范圍是：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費(fèi)用，農(nóng)村居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過上一年度全市農(nóng)村居民年人均純收入的高額費(fèi)用。

   因?yàn)槊磕甑木用袷杖攵加凶兓?，因此?bào)銷的起付線也是每年隨之動(dòng)態(tài)調(diào)整的。2014年的起付標(biāo)準(zhǔn)還要等待2013年的《北京市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布后才能確定。

   大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元（含）以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%；超過5萬元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷60%。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算一次。

無需申報(bào)

醫(yī)保部門主動(dòng)通知參保人員

   新制度從2014年1月1日起試行。這一政策是為參保人員報(bào)銷上一年度的醫(yī)療費(fèi)用，因此參保人員在2013年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)納入到報(bào)銷范圍當(dāng)中。

   雖然是個(gè)大好消息，但來得有些突然，一些參保人員可能要擔(dān)心，當(dāng)初不知道還有二次報(bào)銷，沒有保存醫(yī)療票據(jù)，這該怎么辦？市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，參保人員不必?fù)?dān)心，醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)掌握參保人員看病就醫(yī)的一切費(fèi)用情況，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)無需個(gè)人帶著厚厚的票據(jù)到社保所申報(bào)，醫(yī)保管理部門將通過信息系統(tǒng)進(jìn)行篩查，找出符合條件的參保人員，屆時(shí)會(huì)主動(dòng)通知他們到醫(yī)保部門辦理報(bào)銷手續(xù)。

籌資水平

人均籌資50元全盤43.2億

   大病保險(xiǎn)中，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。大病保險(xiǎn)資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ谩?/span>

   目前，本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的人均籌資水平均為680元。據(jù)醫(yī)改辦透露，今年還將繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保水平，人均籌資額將達(dá)到1000元，其中政府人均投入860元至900元。也就是說，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將在每人1000元的基數(shù)上劃撥5%來做保險(xiǎn)基金，也就是人均籌資50元。按照財(cái)政部門的預(yù)算，2014年的總籌資金額將達(dá)到43.2億元。

城鄉(xiāng)居民 大病保險(xiǎn)

保障對(duì)象 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的人員。

實(shí)行時(shí)間

2014年1月1日起試行。為參保人員報(bào)銷上一年度的醫(yī)療費(fèi)用。

報(bào)銷比例 60%

5萬元 50% 起付線 基本醫(yī)保 報(bào)銷之后

報(bào)銷范圍

   在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后——

城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費(fèi)用；

   農(nóng)村居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過上一年度全市農(nóng)村居民年人均純收入的高額費(fèi)用。

報(bào)銷方式

   無需醫(yī)療票據(jù)。醫(yī)保管理部門將通過信息系統(tǒng)進(jìn)行篩查，找出符合條件的參保人員，主動(dòng)通知他們到醫(yī)保部門辦理報(bào)銷手續(xù)。

算賬

治療兒童白血病

報(bào)銷可達(dá)到七成

舉例說明，目前兒童治療白血病的費(fèi)用較高，一般花費(fèi)都在四五十萬元。假設(shè)某患兒2013年治病的花費(fèi)當(dāng)中有40萬元是屬于醫(yī)保范圍之內(nèi)的。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將為其進(jìn)行第一次報(bào)銷，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分可報(bào)銷70%。但由于在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為17萬元，這名患兒最多只能報(bào)銷17萬元，還有23萬元的費(fèi)用需要自付。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將為其進(jìn)行第二次報(bào)銷。

由于起付線（2013年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入）尚未確定，我們先以2012年的數(shù)據(jù)進(jìn)行估算。2012年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為36469元，以3.6萬元作為起付線?？杉{入二次報(bào)銷的金額為：23萬元-3.6萬元=19.4萬元。

按照分段計(jì)算的原則，19.4萬元被分為兩段計(jì)算：5萬元以內(nèi)的部分報(bào)銷50%，5萬元以上的報(bào)銷60%。

5萬元×50%=2.5萬元。

（19.4萬元-5萬元）×60%=8.64萬元。

2.5萬元+8.64萬元=11.14萬元。

因此，這名患兒最終可以通過大病保險(xiǎn)再報(bào)銷11.14萬元。

兩次報(bào)銷合計(jì)將為患兒報(bào)銷17萬元+11.14萬元=28.14萬元。相當(dāng)于費(fèi)用金額的7成左右。

展望

未來還將探索

購買商業(yè)保險(xiǎn)

未來，本市還要探索向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的機(jī)制，即從醫(yī)保基金中拿出一部分資金為參保人員購買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化、精細(xì)化優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

此次的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保就有門頭溝、平谷、密云三個(gè)區(qū)縣試點(diǎn)衛(wèi)生部門與商業(yè)機(jī)構(gòu)“共保聯(lián)辦”，但目前的合作還僅限于利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)隊(duì)伍與監(jiān)管服務(wù)。