公立醫(yī)院改革北京模式：存量改革的第三路徑

   公立醫(yī)院改革關(guān)乎醫(yī)改成敗，但逡巡三載，進(jìn)展無(wú)多。中央高層欽點(diǎn)北京加入試點(diǎn)，在改革的“深水區(qū)”增添懸念：北京將帶來(lái)怎樣的前景？

   北京公立醫(yī)院改革起于三甲醫(yī)院，醫(yī)藥分開(kāi)、法人治理等逐一展開(kāi)。特別是北京的系列改革措施為深化政府職能轉(zhuǎn)變奠定了基礎(chǔ)，并充分發(fā)揮市場(chǎng)作用實(shí)現(xiàn)了機(jī)制變革。這正與未來(lái)中國(guó)改革的大趨勢(shì)不謀而合。

全面解析浮出水面的“北京模式”。

   “實(shí)施零差率后，有些醫(yī)院增加了床位密度，陳院長(zhǎng)的醫(yī)院是否也是這樣做的？”

   “醫(yī)?？傤~預(yù)付制中總額的測(cè)算很難，醫(yī)院如何與醫(yī)保進(jìn)行總額增長(zhǎng)量的談判？”

   在每年醫(yī)療界最為盛大的中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上，北京朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇發(fā)言7分鐘后，臺(tái)下坐著的逾百位各地區(qū)院長(zhǎng)們急切地拋出了如上問(wèn)題。陳勇對(duì)各種追問(wèn)的回答時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20分鐘，甚至到論壇結(jié)束后，仍有院長(zhǎng)追著陳勇熱烈討論著。

   激起各地院長(zhǎng)們興趣的不僅是他作為北京市三甲綜合醫(yī)院院長(zhǎng)的身份，更重要的是，陳勇所在的朝陽(yáng)醫(yī)院是北京公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)。

   2012年5月18日，北京市召開(kāi)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)暨醫(yī)改工作會(huì)議，同日發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》。此后友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等市屬公立醫(yī)院分批開(kāi)展了改革試點(diǎn)。

   公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的艱巨一環(huán)。在新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)中，只有公立醫(yī)院改革僅以“試點(diǎn)”形式探路。但即便如此，到了新醫(yī)改啟動(dòng)后的第四年，2013年，“醫(yī)改四年無(wú)樣本”、“醫(yī)改根本沒(méi)有改”等觀(guān)點(diǎn)獲得了廣泛傳播。

   北京是中央高層欽點(diǎn)的第十七個(gè)試點(diǎn)城市，聚集著全國(guó)頂尖的醫(yī)療資源，也面臨著來(lái)自全國(guó)各地的就診患者，公立醫(yī)院改革格外具有難度。國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)更是保持了對(duì)北京醫(yī)改的持續(xù)關(guān)注，先后多次作出重要批示。

   北京醫(yī)改的決策者也頗具勇氣地直接從“最難啃的硬骨頭”即存量改革入手，對(duì)市屬三甲醫(yī)院實(shí)施改革：包括實(shí)施管辦分開(kāi)和醫(yī)藥分開(kāi)，建立財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)（放心保）調(diào)節(jié)機(jī)制和醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制。

   針對(duì)公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”這一頑疾，北京市的醫(yī)藥分開(kāi)采取了與其他省市不同的方法：用醫(yī)事服務(wù)費(fèi)巧妙地“平移”了醫(yī)院原有的藥品加成收入?！捌揭剖结t(yī)藥分開(kāi)”既不依賴(lài)財(cái)政補(bǔ)貼的增加，也不增加患者費(fèi)用，卻改變了醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制。

   此外，北京市在現(xiàn)代醫(yī)院管理體制、醫(yī)保支付方式、財(cái)政補(bǔ)償方式、人事分配制度、績(jī)效管理以及服務(wù)模式創(chuàng)新等領(lǐng)域開(kāi)展綜合改革，改革涉及領(lǐng)域之廣、程度之深在全國(guó)并不多見(jiàn)，公立醫(yī)院改革“北京模式”漸已形成。

   考慮到這條頗為難得的探索經(jīng)驗(yàn)，以及北京超過(guò)其他試點(diǎn)城市的示范性意義，盤(pán)點(diǎn)評(píng)估北京公立醫(yī)院改革探索實(shí)踐，顯得尤為重要。

   記者獲悉，歷時(shí)半年的北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估工作目前已完成。不久前，北京市醫(yī)改辦以及第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)共同向北京市政府就評(píng)估工作以及公立醫(yī)院改革實(shí)施效果進(jìn)行了匯報(bào)。

   北京市醫(yī)改辦在評(píng)估結(jié)果的基礎(chǔ)上，提出進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革的九項(xiàng)建議。全面深化公立醫(yī)院改革的“北京模式”第二季，正在醞釀之中。

自評(píng)與他評(píng)“雙管齊下”

   城市綜合公立醫(yī)院的改革，是過(guò)去兩年當(dāng)中北京醫(yī)改的“重頭戲”。作為一項(xiàng)公共領(lǐng)域的改革試點(diǎn)政策，適時(shí)進(jìn)行階段性盤(pán)點(diǎn)評(píng)估，獲知試點(diǎn)效果與問(wèn)題，才能對(duì)政策是否具有推廣性得出科學(xué)地判斷。

   北京市醫(yī)改辦從2013年年初開(kāi)始籌備公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的評(píng)估工作。市長(zhǎng)王安順在醫(yī)改專(zhuān)題研究會(huì)上指出，“要對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策措施進(jìn)行深入系統(tǒng)研究?！?/span>

   “我們進(jìn)行公立醫(yī)院改革評(píng)估不僅僅是為了總結(jié)效果，更是要全面、徹底的發(fā)現(xiàn)改革中的問(wèn)題，完善政策，為下一步工作做好準(zhǔn)備。”北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示。

   在地方政府的決策中，對(duì)一項(xiàng)改革政策進(jìn)行部門(mén)內(nèi)部評(píng)估已很常見(jiàn)。但北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估的組織形式卻頗具特色。

   2013年5月14日，北京市醫(yī)改辦主任辦公會(huì)議通過(guò)了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估實(shí)施方案》（以下稱(chēng)“實(shí)施方案”），由醫(yī)改辦牽頭聯(lián)合相關(guān)委辦局，成立了7個(gè)聯(lián)合調(diào)查評(píng)估組，并聘請(qǐng)首都醫(yī)科大學(xué)作為專(zhuān)家支持單位。

   按照實(shí)施方案的要求，市醫(yī)改辦牽頭，相關(guān)單位（即跟醫(yī)改有關(guān)的行政部門(mén)，包括編辦、財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)生、醫(yī)管、人社等）確定一名主管處室負(fù)責(zé)人和一名了解情況、熟悉政策的人員，各試點(diǎn)醫(yī)院確定一名了解醫(yī)院改革情況的人員，各方共同組成聯(lián)合調(diào)查評(píng)估組。

   “這樣安排，主要是希望確保評(píng)估工作能夠全面、客觀(guān)?！北本┦泄⑨t(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估工作牽頭人、市醫(yī)改辦隆學(xué)文處長(zhǎng)告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，“同時(shí)，我們請(qǐng)首都醫(yī)科大學(xué)為每個(gè)評(píng)估小組配備2-3名教授或者博士，保證評(píng)估工作的科學(xué)性。”

   尤其值得注意的是，在政府自身開(kāi)展評(píng)估的同時(shí)，北京市醫(yī)改辦還專(zhuān)門(mén)委托一家社會(huì)咨詢(xún)機(jī)構(gòu)——北大縱橫管理咨詢(xún)集團(tuán)作為第三方，對(duì)試點(diǎn)方案政策設(shè)計(jì)、試點(diǎn)實(shí)施進(jìn)度和實(shí)施成效和政策設(shè)計(jì)開(kāi)展獨(dú)立評(píng)估。

   當(dāng)下，第三方參與政府工作評(píng)估已并不鮮見(jiàn)，不過(guò)評(píng)估團(tuán)隊(duì)大多數(shù)來(lái)自大學(xué)、研究院或行政部門(mén)下屬行業(yè)協(xié)會(huì)，聘請(qǐng)?bào)w制外咨詢(xún)機(jī)構(gòu)作為第三方則并不多見(jiàn)。

   “機(jī)構(gòu)性質(zhì)不是我們選擇的依據(jù)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩選、能夠符合標(biāo)準(zhǔn)，就可以作為第三方。”隆學(xué)文說(shuō)，“政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)是一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，我們要做的就是要買(mǎi)到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。”

   據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解，第三方評(píng)估主要包括專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估和綜合評(píng)估兩個(gè)階段，采用訪(fǎng)談、座談、患者滿(mǎn)意度調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度調(diào)查、綜合問(wèn)卷調(diào)查以及數(shù)據(jù)和資料分析調(diào)研方法。

   “我們先后對(duì)北京市有關(guān)委辦局相關(guān)負(fù)責(zé)人、醫(yī)院主要管理者和不同職系等職級(jí)的員工代表90多人進(jìn)行了"一對(duì)一"訪(fǎng)談，通過(guò)不同方式對(duì)2000名患者、367位一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和150名中層以上管理人員開(kāi)展了問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)財(cái)政、社保等有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了定量分析?！北贝罂v橫管理咨詢(xún)集團(tuán)合伙人、第三方評(píng)估項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人王宏志稱(chēng)，其中試點(diǎn)效果從患者維度、醫(yī)生維度、醫(yī)院維度、機(jī)制維度和資源維度進(jìn)行評(píng)估。

   歷經(jīng)半年的調(diào)研與數(shù)據(jù)分析，北京市醫(yī)改辦和第三方分別完成了“6+1”報(bào)告，包括一個(gè)綜合評(píng)估報(bào)告，以及管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)等6個(gè)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估報(bào)告，形成了對(duì)北京公立醫(yī)院改革試點(diǎn)完整的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。

六大改革效果

   第三方綜合評(píng)估報(bào)告首先關(guān)注了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的進(jìn)度。

   北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案，明確了“兩個(gè)分開(kāi)”、“三個(gè)機(jī)制”和服務(wù)模式創(chuàng)新等6項(xiàng)綜合改革任務(wù)，又具體分解為16個(gè)專(zhuān)項(xiàng)任務(wù)和44個(gè)具體任務(wù)。

   第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)首先依照任務(wù)清單對(duì)改革進(jìn)度進(jìn)行了評(píng)估，采用未啟動(dòng)、部分啟動(dòng)、全部啟動(dòng)和完成四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。從評(píng)估結(jié)果看，改革任務(wù)推進(jìn)上總體順利，6項(xiàng)綜合任務(wù)均已部分啟動(dòng)，而由于種種原因試點(diǎn)方案中醫(yī)保參與藥品耗材集中采購(gòu)、價(jià)格談判機(jī)制和探索實(shí)行院長(zhǎng)年薪制等6項(xiàng)具體改革任務(wù)尚未啟動(dòng)。

   評(píng)估報(bào)告的重點(diǎn)是改革試點(diǎn)成效的評(píng)估，第三方評(píng)估的結(jié)論是改革試點(diǎn)在6方面取得了成效：患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)務(wù)人員收入提高、醫(yī)院治理更完善、現(xiàn)代醫(yī)療管理體制建立、聯(lián)動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制建立和改善服務(wù)的積極性提升。

   在試點(diǎn)醫(yī)院的改革中，患者首先得到了益處。評(píng)估報(bào)告對(duì)此給出了數(shù)據(jù)結(jié)論，即改革后，試點(diǎn)醫(yī)院患者次均藥費(fèi)下降明顯，同比下降幅度達(dá)到了26.3%。即使剔除15%的取消藥品加成因素，仍有13%以上的費(fèi)用降幅。更為重要的是，患者用藥的合理性得到了提高。

   第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)采用了處方不合格率、藥占比和人均藥品費(fèi)用三個(gè)直接和間接指標(biāo)來(lái)衡量用藥合理性。結(jié)果顯示，試點(diǎn)醫(yī)院的三個(gè)指標(biāo)均明顯下降。以最為直觀(guān)的處方不合格率為例，將2012年12月為改革分界點(diǎn)，試點(diǎn)醫(yī)院月均處方不合格率由4.87%下降到了2.62%。

   第三方評(píng)估報(bào)告認(rèn)為，在患者滿(mǎn)意度提高的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度也有提高。尤其是由于改革的重要思路是要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，試點(diǎn)期間各醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入都有明顯提高。

   比如北京市友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績(jī)效收入比去年平均增長(zhǎng)了30%，朝陽(yáng)醫(yī)院外科系統(tǒng)臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)金較改革前增加了40%-50%。而其它試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入改革后大多增加了30%，最小增幅也在20%以上。

   更為重要的是，第三方評(píng)估報(bào)告認(rèn)為，北京公立醫(yī)院改革在體制機(jī)制改革和建設(shè)方面亦取得了突破。

   2011年成立醫(yī)管局探索管辦分開(kāi)，2013年友誼和朝陽(yáng)醫(yī)院建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分離的法人治理結(jié)構(gòu)?！坝欣诙嘣k醫(yī)的醫(yī)療管理體制已經(jīng)建立?！蓖鹾曛菊f(shuō)，“北京的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度已經(jīng)有了"形"，盡管離"神形俱備"還有距離，但畢竟邁出了改革的一步。”

   與此同時(shí)，北京從2011年起在試點(diǎn)醫(yī)?？傤~預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式改革。第三方評(píng)估報(bào)告認(rèn)為，支付方式和醫(yī)藥分開(kāi)改革在試點(diǎn)醫(yī)院建立起了新的補(bǔ)償機(jī)制，使原有的鼓勵(lì)過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度用藥的激勵(lì)機(jī)制發(fā)生了改變，醫(yī)院主動(dòng)控制成本的動(dòng)機(jī)增強(qiáng)。

   同仁醫(yī)院院長(zhǎng)伍冀湘曾在接受記者采訪(fǎng)時(shí)就指出，“總額預(yù)付的目標(biāo)是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)，而醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)就必須在管理方面做出巨大改進(jìn)。”據(jù)記者了解，改革后試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)生處方的管理確實(shí)加強(qiáng)了，對(duì)不合理處方的懲戒也更嚴(yán)厲。

第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)還對(duì)改革前后醫(yī)院和醫(yī)生的利益關(guān)系進(jìn)行了分析。

   “長(zhǎng)期以來(lái)，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生形成了利益共同體，多用藥對(duì)各方都有利。北京的改革試點(diǎn)改變了原有的利益格局，醫(yī)院已經(jīng)轉(zhuǎn)變成無(wú)序用藥、過(guò)度用藥和濫用藥等行為的制衡力量。”王宏志說(shuō)。

“北京模式”漸顯

   北京公立醫(yī)院改革最重要的意義在于，它在行政、市場(chǎng)兩派僵持不下、地方改革思路不明朗的大背景下，探索出了一條政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的“北京模式”。

   “北京模式的主要特征體現(xiàn)在改革路徑和補(bǔ)償機(jī)制上。”王宏志說(shuō)。

   在有關(guān)公立醫(yī)院改革的討論中，行政和市場(chǎng)兩派各執(zhí)一詞。

   行政派強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性，認(rèn)為當(dāng)前的弊端是公立醫(yī)院太過(guò)追求利益，而失去了公益性。行政派主張的改革核心是政府財(cái)政加大對(duì)公立醫(yī)院的投入力度，改變醫(yī)院的趨利性。

   與此不同，市場(chǎng)派認(rèn)為行政部門(mén)的不當(dāng)管制，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分是問(wèn)題癥結(jié)所在。市場(chǎng)派認(rèn)為，應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行私有化改革，同時(shí)取消對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制。

   在改革思路始終無(wú)法達(dá)成共識(shí)的情況下，公立醫(yī)院改革進(jìn)展遲緩，各地方大多圍繞縣級(jí)醫(yī)院和藥品采購(gòu)做文章。

   北京公立醫(yī)院改革選擇了另一條路徑?！氨本┦泄⑨t(yī)院改革試點(diǎn)方案可以概括為在改革醫(yī)保支付方式、實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)的同時(shí)，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施去行政化改革、促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，使各類(lèi)醫(yī)院平等參與競(jìng)爭(zhēng)?！蓖鹾曛菊f(shuō)。

   北京探索醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超額分擔(dān)”的原則，實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付，醫(yī)院節(jié)約的醫(yī)?；鹂梢粤粲?，大大提高醫(yī)院加強(qiáng)管理、控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。目前醫(yī)?？傤~預(yù)付已在全市196家二級(jí)以上醫(yī)院全面實(shí)施；按病種付費(fèi)（DRGs）也已經(jīng)在6家醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)。

   王宏志表示，北京去行政化改革主要體現(xiàn)在法人治理和編制管理上，通過(guò)簡(jiǎn)政放權(quán)、管辦分開(kāi)，醫(yī)院的獨(dú)立法人地位初步建立，通過(guò)實(shí)施編制總額管理，編制管理開(kāi)始松動(dòng)，醫(yī)院的用人自主權(quán)有所增加。

   尤其是在醫(yī)藥分開(kāi)領(lǐng)域，北京模式突破了此前多地在取消藥品加成后遭遇的困境。在不少地方推進(jìn)藥品零加成過(guò)程中，如果嚴(yán)格實(shí)行零差率醫(yī)院就沒(méi)有議價(jià)動(dòng)力，如果接受返利則使零差率名存實(shí)亡。諸如有些地方采取的零加成加紅十字會(huì)接受企業(yè)返利的做法，甚至被學(xué)者斥為偽改革。

   北京的突破則在于改變了公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，通過(guò)取消藥品加成與總額預(yù)付捆綁實(shí)施，藥品由醫(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源變?yōu)槌杀緛?lái)源。第三方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改革后醫(yī)院要求自主采購(gòu)、降低藥品采購(gòu)價(jià)格的呼聲很高，醫(yī)院議價(jià)動(dòng)力更強(qiáng)了。醫(yī)院降低采購(gòu)價(jià)格就直接能獲益，不需通過(guò)返利方式。

   “盡管北京的藥品采購(gòu)方式改革還沒(méi)有實(shí)施，但醫(yī)藥分開(kāi)與總額預(yù)付這一政策組合使價(jià)值規(guī)律和價(jià)格機(jī)制依然發(fā)揮作用，這是北京在理論創(chuàng)新上的一大貢獻(xiàn)?！蓖鹾曛菊f(shuō)。

   此外，總額預(yù)付與醫(yī)藥分開(kāi)政策聯(lián)合使用還產(chǎn)生了“取長(zhǎng)補(bǔ)短”的效果，第三評(píng)估機(jī)構(gòu)采用分組對(duì)照研究的方式證實(shí)，在降低患者負(fù)擔(dān)方面兩個(gè)政策何用產(chǎn)生了疊加效果，醫(yī)藥分考政策還抵消了總額預(yù)付減少服務(wù)的激勵(lì)。

   “北京公立醫(yī)院改革模式中，價(jià)值規(guī)律、價(jià)格機(jī)制得以發(fā)揮作用，改革遵從了經(jīng)濟(jì)規(guī)律。”王宏志給出結(jié)論。

北京模式的可持續(xù)性

   目前，北京的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，主要還集中在5家醫(yī)院。下一步能否向更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，是各方關(guān)注的焦點(diǎn)。更為重要的是，受多方關(guān)注的“北京模式”能否向其它地方推廣？

   按照北京市公立醫(yī)院改革方案，政府應(yīng)當(dāng)履行辦醫(yī)責(zé)任，增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入?！拔覀円患乙患裔t(yī)院進(jìn)行核實(shí)，政府財(cái)政需要承擔(dān)的6項(xiàng)投入均得到了落實(shí)。”王宏志說(shuō)。

   然而隨著財(cái)政投入增加，社會(huì)對(duì)北京模式的可持續(xù)性、可復(fù)制性的擔(dān)心也隨之增加。社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的壁壘是否也隨之增加，人們還心存疑慮。

   第三方在評(píng)估北京模式的可持續(xù)性時(shí)，主要考察了財(cái)政可負(fù)擔(dān)情況和醫(yī)?；鸬膲毫?。

   2012年北京市財(cái)政向市屬21家公立醫(yī)院投入資金比2011年有所增加，但并未到達(dá)歷史的最高值，財(cái)政投入仍在可承受的范圍之內(nèi)。5家試點(diǎn)醫(yī)院財(cái)政投入占醫(yī)院收入的比例在15%左右，在全國(guó)屬于中等偏上水平。

  改革前后，醫(yī)保收入在各醫(yī)院收入所占比例的變化并不大，總體變化水平不足0.1%。也就意味著，改革沒(méi)有使醫(yī)院更加依賴(lài)醫(yī)保補(bǔ)償?！斑@實(shí)際也意味著，改革在財(cái)政可承受的范圍內(nèi)，也沒(méi)有增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)?！蓖鹾曛菊f(shuō)。

   除六項(xiàng)投入外，北京市財(cái)政還創(chuàng)新財(cái)政投入方式，對(duì)五家試點(diǎn)醫(yī)院的投入也有所增加，據(jù)稱(chēng)這是對(duì)改革先行者的激勵(lì)，與醫(yī)藥分開(kāi)不依賴(lài)財(cái)政投入、與“平移”并不矛盾。

   “醫(yī)改的方向是鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，如果在醫(yī)藥分開(kāi)上由財(cái)政補(bǔ)償公立醫(yī)院，那民營(yíng)醫(yī)院要不要補(bǔ)？如果不補(bǔ)，豈不是加劇了不公平問(wèn)題。”一位醫(yī)改專(zhuān)家對(duì)本報(bào)記者分析。

   事實(shí)上，北京市對(duì)財(cái)政投入的方式也開(kāi)展了改革，已經(jīng)改變了單純按人頭補(bǔ)償?shù)姆绞?，嘗試開(kāi)展了按服務(wù)量補(bǔ)償、績(jī)效補(bǔ)償。“未來(lái)財(cái)政投入的改革方向要逐步向政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)轉(zhuǎn)變，這樣才有利多元辦醫(yī)局面的形成?！表n曉芳說(shuō)。

   評(píng)估報(bào)告認(rèn)為，北京模式在擴(kuò)大試點(diǎn)之前還需要進(jìn)一步完善。例如，“切斷藥品銷(xiāo)售與醫(yī)院之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系”的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，但藥品銷(xiāo)售與醫(yī)生之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系只被削弱，尚沒(méi)有被切斷。

   探索符合公立醫(yī)院改革需要的藥品采購(gòu)方式，成為北京公立醫(yī)院改革的當(dāng)務(wù)之急。據(jù)了解，這項(xiàng)改革措施早已納入2012年5月18日出臺(tái)的《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》。

   在管理體制上，由于醫(yī)管局仍隸屬于衛(wèi)生局，“管辦分開(kāi)不分家”的問(wèn)題還依然存在，公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位還有待落實(shí)。

   “這只是處在起步階段，它是為管辦分開(kāi)的深入推進(jìn)奠定了制度基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)?！币晃婚L(zhǎng)期觀(guān)察北京醫(yī)改進(jìn)展的專(zhuān)家分析，北京醫(yī)管局的設(shè)立過(guò)程非常復(fù)雜與曲折，能成立醫(yī)管局已屬不易。“推進(jìn)管理體制的改革是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，難以一步到位，第一步邁出去就非常難，隨著醫(yī)管局工作機(jī)制的逐步成熟，北京的醫(yī)院管理體制還應(yīng)邁出第二步，實(shí)現(xiàn)醫(yī)管局與衛(wèi)生局真正分開(kāi)?！?/span>

   此外，盡管醫(yī)藥分開(kāi)采用了增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的方式，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值有所體現(xiàn)，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格整體偏低的問(wèn)題依然突出；大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力仍然不是足夠強(qiáng)，這些問(wèn)題還沒(méi)有得到根本轉(zhuǎn)變。

   “這些是階段性問(wèn)題，需要進(jìn)一步推進(jìn)改革，完善相關(guān)制度與機(jī)制，在深化改革中解決?！鄙鲜鲠t(yī)改專(zhuān)家稱(chēng)。