一大品種修訂說(shuō)明書 12歲以下兒童不宜使用

一大品種修訂說(shuō)明書，12歲以下兒童不宜使用。

　　▍氯氮平片修訂說(shuō)明書

　　8月16日下午，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于修訂氯氮平片說(shuō)明書的公告（2019年 第64號(hào)）》（以下簡(jiǎn)稱《公告》）。

　　據(jù)《公告》，所有氯氮平片生產(chǎn)企業(yè)均應(yīng)依據(jù)《藥品注冊(cè)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，按照氯氮平片說(shuō)明書修訂要求，提出修訂說(shuō)明書的補(bǔ)充申請(qǐng)，于2019年10月12日前報(bào)省級(jí)藥品監(jiān)管部門備案。在補(bǔ)充申請(qǐng)備案后6個(gè)月內(nèi)對(duì)所有已出廠的藥品說(shuō)明書及標(biāo)簽予以更換。

　　據(jù)賽柏藍(lán)查詢，氯氮平片作為一種精神科藥物，不僅對(duì)精神病陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。

　　主要適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對(duì)幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮）。

　　早在2015年10月份，原國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局就發(fā)布過(guò)《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第68期）》，專門關(guān)注非典型抗精神病藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中就包括氯氮平。

　　68期信息通報(bào)指出，非典型抗精神病藥主要用于急、慢性精神分裂癥及其他各種精神病性狀態(tài)的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀的治療。與傳統(tǒng)抗精神病藥相比，非典型抗精神病藥具有更強(qiáng)的抗精神病作用和更少的錐體外系反應(yīng)，因此更廣泛應(yīng)用于臨床。

　　目前我國(guó)上市的非典型抗精神病藥包括：氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑、哌羅匹隆、帕利哌酮、氨磺必利等。

　　氯氮平是第一個(gè)上市的非典型抗精神病藥，因其存在粒細(xì)胞缺乏癥的嚴(yán)重不良反應(yīng)，國(guó)內(nèi)外對(duì)該藥的使用進(jìn)行了限制，如要求治療前6個(gè)月內(nèi)每1-2周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，之后定期檢查。已上市的同類藥品中，如利培酮、喹硫平、奧氮平等也發(fā)現(xiàn)了此嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。

　　▍12歲以下兒童不宜使用

　　國(guó)家藥監(jiān)局在此次修訂中，對(duì)于一些人群提出了相應(yīng)的用藥建議：

　　【孕婦及哺乳期婦女用藥】修訂為：

　　在孕婦中尚無(wú)足夠的臨床研究。孕婦禁用。

　　哺乳期婦女使用氯氮平期間應(yīng)停止哺乳。

　　【兒童用藥】修訂為：

　　兒童使用氯氮平的安全性和有效性尚不明確。12歲以下兒童不宜使用。

　　【老年用藥】修訂為：

　　氯氮平的臨床研究中沒(méi)有入選足夠數(shù)量的65歲的老年患者，不能明確得出老年患者與年輕患者的反應(yīng)是否不同。

　　服用氯氮平治療可出現(xiàn)體位性低血壓和心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病率約為25%。老年患者，尤其是有心血管功能障礙的患者應(yīng)注意上述不良反應(yīng)。

　　老年患者對(duì)氯氮平的抗膽堿作用更為敏感，如尿潴留和便秘。

　　老年患者的劑量選擇非常重要，應(yīng)考慮肝、腎或心臟功能的降低、并發(fā)癥或其他藥物的合用。其他的臨床試驗(yàn)報(bào)告則表明，老年患者，尤其是老年女性患者，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)病率最高。

　　▍涉及眾多藥企

　　國(guó)家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)顯示，氯氮平片有國(guó)產(chǎn)批文76個(gè)，上海信宜天平藥業(yè)、齊魯制藥、江蘇恩華藥業(yè)等知名藥企均持有批文。

　　米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，氯氮平片2017年在中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的銷售額1.3億。

　　精神安定藥的市場(chǎng)規(guī)模龐大，據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，在中國(guó)城市公立醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院、城市社區(qū)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（簡(jiǎn)稱中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）終端，精神安定藥的市場(chǎng)規(guī)模從2016年起已經(jīng)突破百億元，銷售額增長(zhǎng)率每年均保持在10%以上，2018年上漲至接近150億元。

　　此次國(guó)家藥監(jiān)局要求氯氮平片修訂說(shuō)明書，對(duì)于一眾藥企將產(chǎn)生小幅影響。

　　附：氯氮平片說(shuō)明書修訂要求

　　警示語(yǔ)內(nèi)容應(yīng)增加如下內(nèi)容：

　　1.粒細(xì)胞缺乏癥

　　因氯氮平具有引發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥的高風(fēng)險(xiǎn)性，而粒細(xì)胞缺乏癥是一種嚴(yán)重威脅生命安全的不良反應(yīng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染和死亡。因此，氯氮平僅適用于對(duì)至少2種不同抗精神病藥足量足療程治療無(wú)效的難治性精神分裂癥患者的治療。

　　使用氯氮平治療的患者，必須在開始治療前進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）的基線檢查，并在治療期間定期進(jìn)行復(fù)查，用藥后的首個(gè)6個(gè)月內(nèi)，每周復(fù)查一次；若正常，之后6個(gè)月可降至每2周復(fù)查一次，若復(fù)查結(jié)果仍正常，之后的復(fù)查頻率可降至每4周一次；停藥后的至少4周內(nèi)，每周復(fù)查一次。用藥期間，建議患者立即報(bào)告符合嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少或感染（例如發(fā)熱、虛弱、嗜睡或咽喉痛）的癥狀。氯氮平應(yīng)在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用。（詳見【注意事項(xiàng)】下警告）。

　　2.癲癇發(fā)作

　　氯氮平可致癲癇發(fā)作，風(fēng)險(xiǎn)與劑量有關(guān)，劑量越高越易發(fā)生。使用本品應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量，并分次使用。有癲癇發(fā)作史或其他易感因素（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、使用其他誘發(fā)癲癇的藥物、酗酒）的患者應(yīng)慎用氯氮平。應(yīng)告知患者避免從事那些因意識(shí)突然喪失而對(duì)自身或他人帶來(lái)危險(xiǎn)的活動(dòng)。

　　3.體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、暈厥和其他心血管和呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)

　　氯氮平可導(dǎo)致伴有或不伴有暈厥的體位性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，極少數(shù)患者出現(xiàn)重度虛脫并伴有呼吸和/或心臟驟停。體位性低血壓多在從初始劑量快速增加劑量的過(guò)程中發(fā)生。心血管或腦血管疾病或易發(fā)生低血壓病癥（如脫水、使用抗高血壓藥物）的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用氯氮平。

　　服用氯氮平期間出現(xiàn)短暫間隔（如2天或2天以上）的患者再次服藥時(shí)，應(yīng)以12.5mg作為起始劑量，一天1次或2次。

　　已有患者在開始服用苯二氮?類或其他抗精神病藥期間出現(xiàn)虛脫、呼吸驟停和心臟驟停的報(bào)告，所以，正在服用苯二氮?類或其他抗精神病藥的患者開始給予氯氮平時(shí)，應(yīng)特別慎重（詳見【注意事項(xiàng)】下警告）。

　　4.心肌炎、心肌病和二尖瓣功能不全

　　上市后的安全數(shù)據(jù)分析表明，氯氮平具有增加致死性心肌炎和心肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性，尤其是（但不僅限于）在服藥的第1個(gè)月。心肌病的癥狀通常晚于氯氮平相關(guān)心肌炎，并且通常在治療8周后發(fā)生。在用氯氮平治療期間的任何時(shí)期都可能發(fā)生心肌炎和心肌病。如出現(xiàn)胸痛、心動(dòng)過(guò)速、心悸、呼吸困難、發(fā)熱、流感樣癥狀、低血壓或心電圖改變，應(yīng)考慮心肌炎或心肌病的可能性。已有服用氯氮平導(dǎo)致二尖瓣功能不全的病例報(bào)告，這些病例的二維超聲心動(dòng)圖中有輕度或中度二尖瓣反流。

　　一旦懷疑患者發(fā)生心肌炎或心肌病，應(yīng)立即停止服用氯氮平并轉(zhuǎn)?？凭驮\，氯氮平相關(guān)心肌炎或心肌病患者不應(yīng)再次接受氯氮平治療。（詳見【注意事項(xiàng)】下警告）。

　　5.癡呆相關(guān)性精神病老年患者的死亡率增加

　　使用氯氮平等非典型抗精神病藥治療患有癡呆相關(guān)性精神病的老年患者時(shí)，死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。氯氮平片未被批準(zhǔn)用于治療癡呆相關(guān)的精神病患者（詳見【注意事項(xiàng)】下警告）。

　　二、【不良反應(yīng)】項(xiàng)應(yīng)增加如下內(nèi)容：

　　常見不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如嗜睡、鎮(zhèn)靜、頭暈、眩暈、頭痛和震顫等；心血管反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)速、低血壓和暈厥等；自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如過(guò)度活動(dòng)、流涎、出汗、口干和視覺障礙等；胃腸反應(yīng)，如便秘和惡心等；其他反應(yīng)，如發(fā)熱等。隨著繼續(xù)治療或減小劑量，嗜睡、鎮(zhèn)靜、流涎（尤其在睡覺時(shí)流涎）的主訴可能會(huì)減少。

　　氯氮平臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)或上市后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)/事件：

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　嗜睡、鎮(zhèn)靜、頭暈、眩暈、頭痛、震顫、暈厥、睡眠障礙、夢(mèng)魘、坐立不安、運(yùn)動(dòng)功能減退、運(yùn)動(dòng)障礙、激動(dòng)不安、癲癇（抽搐）、僵直、靜坐不能、意識(shí)障礙、疲勞、失眠、運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)、虛弱、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、口齒不清、抑郁、焦慮、少語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、抽搐、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、妄想、幻覺、不自主運(yùn)動(dòng)、口吃、構(gòu)音障礙、遺忘/記憶喪失、表演樣動(dòng)作、性欲增加或減退、偏執(zhí)、顫抖、帕金森癥、易怒、譫妄、精神分裂癥加劇、肌陣攣、過(guò)量中毒、感覺異常、輕度猝倒、癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　心血管系統(tǒng)

　　心動(dòng)過(guò)速、低血壓、體位性低血壓、高血壓、胸痛、心絞痛、心電圖異常、水腫、心悸、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、紫紺、室性早搏、QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、房顫、室顫、心動(dòng)過(guò)緩、暈厥、周圍組織水腫、心肌炎、心肌病。

　　消化系統(tǒng)

　　便秘、腹部不適、胃灼熱、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常、厭食、腹脹、胃腸炎、直腸出血、胃運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙、糞便異常、嘔血、胃潰瘍、口苦、噯氣、急性胰腺炎、咽下困難、糞便嵌塞、麻痹性腸梗阻、唾液腺腫脹、結(jié)腸炎、膽汁郁積、肝炎、黃疸。

　　泌尿生殖系統(tǒng)

　　尿異常、尿失禁、射精異常、尿急、尿頻、尿潴留、痛經(jīng)、陽(yáng)痿、陰道瘙癢、急性腎間質(zhì)腎炎、陰莖異常勃起。

　　自主神經(jīng)系統(tǒng)

　　流涎、多汗、口干、視覺障礙、麻木、煩渴、潮熱、咽干、瞳孔散大。

　　皮膚

　　皮疹、瘙癢、蒼白、濕疹、紅斑、青腫、皮炎、瘀斑、蕁麻疹。過(guò)敏反應(yīng)：光敏性皮炎、血管炎、多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征。

　　肌肉骨骼系統(tǒng)

　　肌無(wú)力、疼痛（背部、頸部、腿）、肌痙攣、肌肉痛、顫搐、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力綜合征、橫紋肌溶解。

　　呼吸系統(tǒng)

　　咽喉不適、呼吸困難、呼吸急促、鼻充血、鼻出血、咳嗽、肺炎樣癥狀、鼻溢、換氣過(guò)度、喘鳴、支氣管炎、喉炎、噴嚏、誤吸、胸腔積液。

　　血液/淋巴系統(tǒng)

　　白細(xì)胞數(shù)減少、中性粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏癥、嗜酸性粒細(xì)胞增加、貧血、白細(xì)胞增多、血紅蛋白升高、血細(xì)胞比容升高、血沉增加、肺栓塞、膿毒癥、血小板增加癥、血小板減少癥。

　　代謝和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

　　體重增加、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷或死亡、高尿酸血癥、低血鈉、體重減輕。

　　錐體外系癥狀

　　錐體外系癥狀，表現(xiàn)為急性肌張力障礙，出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙及吞咽困難；肌張力增高、面容呆板、動(dòng)作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀；靜坐不能；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，如吸吮、舔舌、咀嚼等。

　　肌張力異常的癥狀，表現(xiàn)為肌肉群收縮異常延長(zhǎng)，在藥物治療的頭幾天可能發(fā)生在那些易受影響的患者身上。肌張力異常癥狀包括：頸部肌肉痙攣，有時(shí)表現(xiàn)為漸進(jìn)性咽喉發(fā)緊、吞咽困難、呼吸困難、和/或舌頭伸出。一旦在服用低劑量典型抗精神病藥時(shí)發(fā)生上述癥狀，那么高劑量下更頻繁發(fā)生上述癥狀及癥狀更嚴(yán)重的可能性更大。在年紀(jì)較輕的男性人群中觀察到其發(fā)生急性肌張力異常的風(fēng)險(xiǎn)升高。氯氮平肌張力異常的發(fā)生率極低。（詳見【注意事項(xiàng)】下警告）

　　其他反應(yīng)

　　發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低體溫癥、不適、食欲增加、耳疾、眼瞼病、眼充血、眼球震顫、閉角型青光眼、磷酸肌酸激酶升高、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征、停藥后精神病復(fù)發(fā)、膽堿能反跳。

　　三、【禁忌】項(xiàng)應(yīng)增加如下內(nèi)容：

　　嚴(yán)重心、肝、腎疾患、低血壓、青光眼患者禁用；

　　對(duì)氯氮平或氯氮平其他組份過(guò)敏的患者禁用；

　　骨髓增生障礙的患者禁用；

　　未得到有效控制的癲癇患者禁用；

　　麻痹性腸梗阻患者禁用；

　　曾因氯氮平導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥或嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的患者禁用；

　　與典型抗精神病藥類似，對(duì)有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或處于各種原因所致昏迷狀態(tài)的患者禁用。

　　禁與其他能引起粒細(xì)胞缺乏癥或有骨髓抑制作用的藥物合用。

　　四、【注意事項(xiàng)】項(xiàng)下增加警告的內(nèi)容，須包括：

　　警 告

　　1.粒細(xì)胞缺乏癥：

　　因氯氮平具有引發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥的高風(fēng)險(xiǎn)性，而粒細(xì)胞缺乏癥是一種嚴(yán)重威脅生命安全的不良反應(yīng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染和死亡。在治療的前18周內(nèi)，中性粒細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)最大，然后下降。氯氮平引起中性粒細(xì)胞減少的機(jī)制尚不清楚，且不是劑量依賴性的。因此，氯氮平僅適用于經(jīng)至少2種不同的抗精神病藥足量足療程治療后，因療效不明顯，或因不良反應(yīng)無(wú)法耐受的難治性精神分裂癥。

　　氯氮平應(yīng)在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用。用藥后的首個(gè)6個(gè)月內(nèi)應(yīng)堅(jiān)持每1周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，以后定期檢查。（使用氯氮平治療的患者，在治療前應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值的基線檢查，并在用藥后的首個(gè)6個(gè)月內(nèi)每周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值。如果用藥后的首個(gè)6個(gè)月內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值結(jié)果均符合規(guī)定（WBC≥3500/mm3，ANC≥2000/mm3），在后續(xù)6個(gè)月的治療中可每2周檢查1次白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值。如果這6個(gè)月內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值結(jié)果均符合規(guī)定（WBC≥3500/mm3，ANC≥2000/mm3），此后可每4周檢查1次。）

　　如果停止氯氮平治療（不論何種原因），應(yīng)在停藥后的至少4周內(nèi)，每周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值，直至達(dá)到WBC≥3500/mm3和ANC≥2000/mm3。應(yīng)確保在給患者發(fā)放下一次藥物之前，對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在氯氮平治療期間，患者如出現(xiàn)嗜睡、虛弱、發(fā)熱、咽痛或其他感染癥狀，應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告。

　　2.癲癇發(fā)作：

　　在上市前進(jìn)行的1,743例受試者的臨床試驗(yàn)研究中，61例受試者癲癇發(fā)作至少1次（發(fā)生率約為3.5%）?；谠擁?xiàng)試驗(yàn)，服用氯氮平1年的癲癇累積發(fā)生率大約為5%。其發(fā)生率與劑量相關(guān)，劑量越大發(fā)生率越高。癲癇發(fā)作史或其他易感因素（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、使用其他誘發(fā)癲癇的藥物、酗酒）的患者應(yīng)慎用本品氯氮平。因氯氮平具有嚴(yán)重的、致癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)性，應(yīng)告知患者避免從事那些因意識(shí)突然喪失而對(duì)自身或他人帶來(lái)危險(xiǎn)的活動(dòng)（如操作復(fù)雜的機(jī)器、駕駛汽車、游泳、登山等）。

　　3.體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、暈厥和其他心血管和呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)：

　　氯氮平可導(dǎo)致伴有或不伴有暈厥的體位性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，極少數(shù)患者出現(xiàn)重度虛脫并伴有呼吸和/或心臟驟停。體位性低血壓多在從初始劑量快速增加劑量的過(guò)程中發(fā)生。心血管或腦血管疾病或易發(fā)生低血壓病癥（如脫水、使用抗高血壓藥物）的患者謹(jǐn)慎使用氯氮平。

　　氯氮平治療中會(huì)出現(xiàn)伴有或不伴有暈厥的體位性低血壓，并可對(duì)某些患者產(chǎn)生持續(xù)性危害。在少數(shù)情況下（發(fā)生率大約為1/3,000）可發(fā)生嚴(yán)重虛脫，伴有呼吸和/或心臟驟停。體位性低血壓多發(fā)生在從起始劑量快速加大劑量的過(guò)程中，也可在服用首劑量時(shí)發(fā)生。據(jù)報(bào)道，1例患者服用12.5mg的起始劑量即出現(xiàn)了虛脫和呼吸驟停。對(duì)服用氯氮平有短期間隔（如2天或2天以上）的患者，再次服藥時(shí)建議從12.5mg開始，一天1次或2次。

　　服用苯二氮?類藥物進(jìn)行初始治療的患者，有時(shí)可出現(xiàn)虛脫、呼吸驟停、心臟驟停；服用其他抗精神病藥或服用氯氮平時(shí)，也可出現(xiàn)類似情況。雖然氯氮平與苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥是否存在相互作用還不清楚，但當(dāng)患者服用苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥時(shí)應(yīng)慎用氯氮平。

　　服用氯氮平后，大約25%的患者可出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，脈搏平均增加10～15次/分。持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速并不僅僅是低血壓的反射性反應(yīng)，它在各種體位時(shí)都可檢測(cè)到。心動(dòng)過(guò)速和低血壓都可給心功能不全者帶來(lái)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。

　　與其他抗精神病藥相似，氯氮平可引起少數(shù)患者心電圖復(fù)極化異常，包括S-T段抑制、變平或T波倒置，停藥后可恢復(fù)。這種變化的臨床意義尚不明確。但氯氮平臨床試驗(yàn)表明，有患者可出現(xiàn)心血管事件，包括缺血性變化、心肌梗死、心律失常和猝死。另外，上市后的臨床觀察中還報(bào)告有充血性心力衰竭、心包炎、心包積液。由于原有的心臟疾病和其他可能存在的致病因素，使這些疾病的直接致病因素很難確定。在使用或未使用抗精神病藥治療的精神分裂癥患者中，很少有猝死的報(bào)道，其與抗精神病藥使用之間的關(guān)系也不明確。

　　對(duì)有心血管疾病和/或肺部疾病的患者要慎用氯氮平，推薦逐漸滴定劑量并嚴(yán)密觀察。

　　4.心肌炎、心肌病和二尖瓣功能不全：

　　上市后的安全數(shù)據(jù)分析表明，氯氮平具有增加致死性心肌炎和心肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性，尤其是（但不僅限于）在服藥的第1個(gè)月。心肌病的癥狀通常晚于氯氮平相關(guān)心肌炎，并且通常在治療8周后發(fā)生。在用氯氮平治療期間的任何時(shí)期都可能發(fā)生心肌炎和心肌病。

　　服用氯氮平后，患者如出現(xiàn)不明原因的疲勞、呼吸困難、呼吸急促、發(fā)熱、胸痛、心悸或其他心力衰竭的癥狀，或心電圖ST-T波異?；蛐穆刹积R，可懷疑患有心肌炎的可能性。但尚不明確嗜酸性粒細(xì)胞增多是否意味著心肌炎的發(fā)生。應(yīng)用氯氮平后心動(dòng)過(guò)速也是心肌炎發(fā)生的一種表現(xiàn)。因此，在氯氮平治療的第1個(gè)月，心動(dòng)過(guò)速的監(jiān)測(cè)與心肌炎其他癥狀的監(jiān)測(cè)一樣重要。一旦懷疑患者發(fā)生心肌炎，應(yīng)立即停止服用氯氮平并至?？凭驮\，氯氮平相關(guān)心肌炎或心肌病患者不應(yīng)再次接受氯氮平治療。

　　一旦發(fā)現(xiàn)有心肌病的癥狀和體征，尤其是勞力性呼吸困難、疲勞、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難和周圍組織水腫，則應(yīng)立即通知臨床醫(yī)師，并做進(jìn)一步的檢查。對(duì)確診的心肌病患者，應(yīng)停止服用氯氮平，除非其療效遠(yuǎn)大于其危險(xiǎn)性。

　　已有服用氯氮平導(dǎo)致二尖瓣功能不全的病例報(bào)告，這些病例的二維超聲心動(dòng)圖中有輕度或中度二尖瓣反流。

　　5.神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（NMS）：

　　神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征是一種復(fù)雜的、可致生命危險(xiǎn)的疾病，可由抗精神病藥所致。臨床表現(xiàn)為：高熱、肌肉強(qiáng)直、精神狀態(tài)改變和自主神經(jīng)失調(diào)（脈率不齊或血壓不穩(wěn)、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)汗、心律失常）。

　　神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征的診斷很復(fù)雜，要與嚴(yán)重的內(nèi)科疾病（如肺炎、系統(tǒng)性感染等）和未治療或未經(jīng)充分治療的錐體外系反應(yīng)（EPS）的癥狀和體征區(qū)分開來(lái)，另外，也要與中樞抗副交感神經(jīng)作用的毒性反應(yīng)、熱休克、藥源發(fā)熱和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病區(qū)分開來(lái)。

　　神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征的處理包括：（1）立即停止服用抗精神病藥和其他非必需藥物的治療；（2）加強(qiáng)對(duì)癥治療和臨床監(jiān)測(cè)；（3）對(duì)其他嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行特殊處理。對(duì)不嚴(yán)重的神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征是否要進(jìn)行特殊處理，目前尚未達(dá)成共識(shí)。

　　神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征恢復(fù)后，如患者仍需抗精神病藥治療，選擇藥物應(yīng)謹(jǐn)慎，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以防復(fù)發(fā)。

　　據(jù)報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用氯氮平或與鋰鹽及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性的藥物合用時(shí)也可導(dǎo)致神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征。

　　6.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：

　　應(yīng)用抗精神病藥治療可導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，一種不可逆、不自主的運(yùn)動(dòng)障礙綜合征。老年人，尤其是老年女性易患，但不能由此明確的制訂出對(duì)高危人群的用藥方案。

　　很多方面都表明，氯氮平引起的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的機(jī)制與其他抗精神病藥不同，臨床前研究表明氯氮平具有較弱的多巴胺受體阻斷作用，臨床研究表明它引起某些急性錐體外系癥狀（如肌張力障礙）的發(fā)生率低。由于一些患者曾服用過(guò)其他抗精神病藥，而再服用氯氮平后出現(xiàn)了遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，所以病因很難確定。目前，尚未有單獨(dú)使用氯氮平而引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的報(bào)道，但并不能證明氯氮平不會(huì)引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。

　　遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的危險(xiǎn)性和發(fā)生率隨療程和累積劑量的增加而增加，而且是不可逆的。但少數(shù)病例在使用小劑量、短療程治療時(shí)，也可發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。目前，尚無(wú)確切的方法來(lái)治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，但停藥后，癥狀可部分或全部得到緩解?？咕癫∷幹委煴旧砭涂梢种疲ɑ虿糠忠种疲┻t發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀，從而掩蓋了其病程。在遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的長(zhǎng)期病程癥狀抑制的作用機(jī)制尚不明確。

　　基于上述考慮，在處方給予氯氮平時(shí)，必須使遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率降低到最小。與其他抗精神病藥一樣，對(duì)氯氮平具有良好療效的患者，可選擇氯氮平作為長(zhǎng)期維持治療藥物。對(duì)于此類患者，要盡可能使用最短的療程和最低的劑量進(jìn)行治療。如需繼續(xù)治療則應(yīng)定期檢查，并重新確定治療方案。

　　服用氯氮平的患者，如出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀和體征，可考慮中斷治療。但是，盡管出現(xiàn)了遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀，某些患者可能仍需要氯氮平治療。

　　7.高血糖、高血脂、體重增加等代謝變化：

　　非典型抗精神病藥，包括氯氮平，已經(jīng)確定與可能增加心血管和腦血管風(fēng)險(xiǎn)的代謝變化有關(guān)。這些代謝變化包括高血糖癥、血脂異常和體重增加。雖然非典型抗精神病藥可能會(huì)產(chǎn)生一些代謝變化，但該類中的每種藥物都有其特定的風(fēng)險(xiǎn)特征。

　　高血糖和糖尿病

　　已有應(yīng)用非典型抗精神病藥包括氯氮平治療的患者發(fā)生高血糖癥的報(bào)道，其中某些患者最終發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷或死亡。由于精神分裂癥患者罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加和普通人群糖尿病的發(fā)病率提高，使非典型抗精神病藥的服用與血糖異常之間的關(guān)系難以評(píng)價(jià)，因此，服用非典型抗精神病藥和高血糖引起的其他不良反應(yīng)之間的關(guān)系也尚不明確。但流行病學(xué)研究表明，非典型抗精神病藥可使高血糖引起的不良反應(yīng)的發(fā)生率和急救處理的風(fēng)險(xiǎn)增加。非典型抗精神病藥引起高血糖精確的風(fēng)險(xiǎn)率評(píng)估尚不明確。

　　確診為糖尿病的患者，應(yīng)用非典型抗精神病藥治療時(shí)，要定期檢測(cè)，以防血糖的進(jìn)一步升高。具有糖尿病易感因素（如肥胖，糖尿病家族史）的患者，在開始治療和治療過(guò)程中，必須進(jìn)行空腹血糖檢測(cè)。應(yīng)用非典型抗精神病藥治療的患者應(yīng)對(duì)高血糖的癥狀進(jìn)行檢查，如煩渴、多尿、多食和虛弱。一旦發(fā)現(xiàn)有這些癥狀，患者必須進(jìn)行空腹血糖檢測(cè)。有些患者在停用非典型抗精神病藥治療后，高血糖癥狀消失，但是，有些病例在停藥后還需進(jìn)行糖尿病治療。

　　使用抗精神病藥（包括氯氮平）時(shí)可使體重增加。在用氯氮平治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)體重。

　　血脂異常

　　在使用非典型抗精神病藥治療的患者中觀察到血脂異常變化。在對(duì)精神分裂癥成人受試者進(jìn)行的10項(xiàng)研究的匯總數(shù)據(jù)分析中，發(fā)現(xiàn)氯氮平治療與血清總膽固醇增加有關(guān)，建議臨床監(jiān)測(cè)，包括使用氯氮平患者的血脂基礎(chǔ)水平和定期隨訪血脂評(píng)估。

　　8.跌倒：

　　氯氮平可能導(dǎo)致嗜睡、體位性低血壓、運(yùn)動(dòng)和感覺不穩(wěn)定，這可能導(dǎo)致跌倒，從而導(dǎo)致骨折或其他傷害。對(duì)于自身疾病、狀況或用藥可能加劇上述影響的患者，特別是老年患者，在開始抗精神病藥治療時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在患者長(zhǎng)期使用抗精神病藥治療中反復(fù)進(jìn)行評(píng)估。

　　9.癡呆相關(guān)性精神病老年患者的死亡率升高：

　　使用非典型抗精神病藥治療癡呆相關(guān)性精神病的老年患者時(shí)，死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。對(duì)大多在使用非典型抗精神病藥治療的患者中進(jìn)行的17項(xiàng)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)（平均眾數(shù)治療時(shí)間為10周）的分析顯示，藥物治療組患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)為安慰劑對(duì)照組的1.6～1.7倍。在一項(xiàng)典型的10周對(duì)照試驗(yàn)中，藥物治療組的死亡率為4.5%，安慰劑對(duì)照組為2.6%。雖然死亡原因各異，但大多數(shù)死于心血管?。ㄈ缧乃?、猝死）或感染（如肺炎）。觀察性研究提示，與非典型抗精神病藥相似，典型抗精神病藥也可能會(huì)增高死亡率。在觀察性研究中，見到的增加死亡的機(jī)會(huì)有多少是抗精神病藥的原因而非病人軀體疾患所致，目前尚不清楚。氯氮平未被批準(zhǔn)用于治療癡呆相關(guān)性精神病患者（見【警示語(yǔ)】）。

　　10.嗜酸性粒細(xì)胞增多：

　　氯氮平相關(guān)的嗜酸性粒細(xì)胞增多通常發(fā)生在治療的第1個(gè)月。在一些患者中，它與心肌炎、胰腺炎、肝炎、結(jié)腸炎和腎炎有關(guān)。這種器官受累可能與嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀綜合征的藥物反應(yīng)一致，也稱為藥物誘導(dǎo)的超敏反應(yīng)綜合征（DIHS）。如果在氯氮平治療期間出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，應(yīng)及時(shí)評(píng)估全身反應(yīng)的癥狀和體征，如皮疹或其他過(guò)敏癥狀、心肌炎或其他與嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)的器官特異性疾病。如果懷疑與氯氮平相關(guān)的全身性疾病，應(yīng)立即停用氯氮平。

　　如果確定嗜酸性粒細(xì)胞增多為與氯氮平無(wú)關(guān)的原因引起（例如哮喘、變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲感染和特定腫瘤），應(yīng)治療引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病，并繼續(xù)使用氯氮平。在沒(méi)有器官受累的情況下，繼續(xù)監(jiān)測(cè)。如果在沒(méi)有全身性疾病的情況下嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)數(shù)周增加，應(yīng)基于整體臨床評(píng)估，并與內(nèi)科醫(yī)師或血液科醫(yī)生協(xié)商處理。

　　11.QT間期延長(zhǎng)：

　　氯氮平治療有發(fā)生QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速和其他威脅生命的室性心律失常、心臟驟停和猝死的病例報(bào)告。在使用氯氮平時(shí)，應(yīng)考慮是否存在QT間期延長(zhǎng)和嚴(yán)重心血管反應(yīng)的其他危險(xiǎn)因素。增加這些風(fēng)險(xiǎn)的病癥包括：QT間期延長(zhǎng)病史、長(zhǎng)QT綜合征、長(zhǎng)QT綜合征家族史或心源性猝死、顯著的心律失常、近期心肌梗死、失代償?shù)男牧λソ?、用其他可?dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物治療、用抑制氯氮平新陳代謝的藥物治療、以及電解質(zhì)異常。在使用氯氮平治療之前，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，詳細(xì)詢問(wèn)病史和伴隨用藥史。檢查心電圖和血電解質(zhì)。

　　如果QTc間期超過(guò)500毫秒，應(yīng)停止使用氯氮平，并與內(nèi)科醫(yī)師或心臟科醫(yī)師協(xié)商處理。如果患者出現(xiàn)符合尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的癥狀或其他心律失常的癥狀（例如暈厥、暈眩或心悸），請(qǐng)進(jìn)行心臟評(píng)估并停止使用氯氮平。

　　使用延長(zhǎng)QT間期或抑制氯氮平代謝的藥物應(yīng)謹(jǐn)慎。低鉀血癥和低鎂血癥增加了QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。低鉀血癥可能因使用利尿劑治療、腹瀉和其他原因?qū)е隆?治療有明顯電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)要特別小心，特別是低鉀血癥。使用氯氮平之前和使用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

　　12.突然停藥后精神病復(fù)發(fā)和膽堿能反跳：

　　如果需要突然停用氯氮平（例如由于嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥或其他醫(yī)療狀況），應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)精神病癥狀的復(fù)發(fā)情況和膽堿能反跳癥狀，如大量出汗、頭痛、惡心、嘔吐和腹瀉。

　　13.腦血管不良反應(yīng)：

　　在對(duì)照試驗(yàn)中，老年癡呆相關(guān)精神病患者接受一些非典型抗精神病藥治療后，腦血管不良反應(yīng)（例如中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作）的危險(xiǎn)性增加（包括死亡）。這種風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制尚不清楚。對(duì)于氯氮平或其他抗精神病藥，或在其他患者群體中，均不能排除該風(fēng)險(xiǎn)增加。在有腦血管不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

　　一般注意事項(xiàng)：

　　氯氮平具有明顯的致粒細(xì)胞缺乏癥和癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)性，而且在治療的全過(guò)程中均具有高風(fēng)險(xiǎn)性，所以，對(duì)于用氯氮平治療效果不顯著的患者，禁止延長(zhǎng)療程。而對(duì)于氯氮平有較好療效且仍需繼續(xù)服藥的患者，則應(yīng)定期檢查和評(píng)價(jià)。對(duì)于曾因其他藥物引起粒細(xì)胞缺乏癥的患者，要慎用。

　　發(fā)熱：

　　在應(yīng)用氯氮平治療期間，患者可出現(xiàn)短暫的發(fā)熱，溫度升至38℃，在治療的最初3周內(nèi)發(fā)生率最高。這種發(fā)熱具有自限性，可采取中斷治療的措施。有時(shí)可伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多或減少。對(duì)于發(fā)熱的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，以防感染或粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生。另外，高熱也應(yīng)考慮神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征的可能性。曾有不少氯氮平合用鋰鹽或其他具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性的藥物導(dǎo)致神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征而引起發(fā)熱的報(bào)道。

　　肺栓塞：

　　服用氯氮平的患者如有深靜脈血栓形成、急性呼吸困難、胸痛或其他呼吸癥狀和體征，應(yīng)考慮發(fā)生肺栓塞的可能性。在氯氮平治療中可觀察到深靜脈血栓形成。肺栓塞由氯氮平引起或由患者的特異體質(zhì)引起尚不明確，但深靜脈血栓的形成或呼吸癥狀的出現(xiàn)，則提示有肺栓塞的發(fā)生。

　　肝炎：

　　在氯氮平上市后研究中報(bào)道了嚴(yán)重的危及生命的肝功能損傷，包括肝功能衰竭、肝壞死和肝炎?；加懈闻K疾病的患者要慎用氯氮平。在服藥前肝功正常與否的患者中都曾有過(guò)肝炎的報(bào)道。在使用氯氮平過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)有惡心、嘔吐和/或厭食的癥狀，應(yīng)立即檢查肝功能。如果檢查結(jié)果符合肝炎臨床表現(xiàn)或有黃疸發(fā)生，則停止服藥。

　　抗膽堿作用的毒性：

　　氯氮平具有較強(qiáng)的抗膽堿作用，閉角型青光眼、前列腺肥大患者要慎用。氯氮平可使腸蠕動(dòng)受到不同程度的損害，表現(xiàn)為便秘、腸梗阻、糞便嵌塞和麻痹性腸梗阻，但極少致死。便秘的治療首先要保證足夠的水分，另外要輔以其他的治療方法，如使用通便藥。對(duì)于嚴(yán)重的情況可與胃腸道專家進(jìn)行會(huì)診。

　　認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能障礙患者開始服用氯氮平時(shí)，其鎮(zhèn)靜作用可損害患者的心理和/或生理功能，尤其在治療的前幾天。因此建議逐步緩慢的升高劑量，并保證密切監(jiān)護(hù)。

　　在并發(fā)癥患者的應(yīng)用：

　　氯氮平在伴有其他疾病的患者中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)有限。有腎臟或心臟疾病的患者應(yīng)慎用。

　　在進(jìn)行全身麻醉患者的應(yīng)用：

　　由于氯氮平對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，擬進(jìn)行全身麻醉的患者應(yīng)慎用。對(duì)于需進(jìn)行外科手術(shù)的患者，應(yīng)與麻醉師核實(shí)，停止氯氮平治療。

　　用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。

　　五、【孕婦及哺乳期婦女用藥】修訂為：

　　在孕婦中尚無(wú)足夠的臨床研究。孕婦禁用。

　　哺乳期婦女使用氯氮平期間應(yīng)停止哺乳。

　　六、【兒童用藥】修訂為：

　　兒童使用氯氮平的安全性和有效性尚不明確。12歲以下兒童不宜使用。

　　七、【老年用藥】修訂為：

　　氯氮平的臨床研究中沒(méi)有入選足夠數(shù)量的65歲的老年患者，不能明確得出老年患者與年輕患者的反應(yīng)是否不同。

　　服用氯氮平治療可出現(xiàn)體位性低血壓和心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病率約為25%（詳見【注意事項(xiàng)】下警告）。老年患者，尤其是有心血管功能障礙的患者應(yīng)注意上述不良反應(yīng)。

　　老年患者對(duì)氯氮平的抗膽堿作用更為敏感，如尿潴留和便秘（詳見【注意事項(xiàng)】中抗膽堿作用的毒性）。

　　老年患者的劑量選擇非常重要，應(yīng)考慮肝、腎或心臟功能的降低、并發(fā)癥或其他藥物的合用。其他的臨床試驗(yàn)報(bào)告則表明，老年患者，尤其是老年女性患者，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)病率最高（詳見【注意事項(xiàng)】下警告）。

　　八、【藥物相互作用】修訂為：

　　1.合用其他精神治療藥物可能影響氯氮平的血藥濃度，導(dǎo)致氯氮平血藥濃度的波動(dòng)，為避免發(fā)生不良反應(yīng)和影響臨床療效，應(yīng)對(duì)氯氮平劑量進(jìn)行調(diào)整。

　　2.雖然氯氮平引起粒細(xì)胞缺乏癥的確切機(jī)制尚不明確，但是，各種誘發(fā)因素可能與氯氮平發(fā)揮協(xié)同作用，增加骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)。因此，禁止氯氮平與已知對(duì)骨髓有抑制作用的藥物（如地高辛、肝素、苯妥英、華法令）合用。

　　3.因氯氮平具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，應(yīng)慎與其他有中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性的藥物或酒精合用。

　　4.服用氯氮平患者的體位性低血壓極少（發(fā)生率大約為1/3,000）伴有深度虛脫、呼吸驟停和/或心臟驟停。某些服用苯二氮?類藥物的患者在開始服用氯氮平治療時(shí)發(fā)生虛脫、呼吸停止、心臟驟停。服用其他抗精神病藥或單獨(dú)使用氯氮平時(shí)，也曾發(fā)生類似情況。氯氮平與苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥的相互作用尚不明確，但是，服用苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥的患者，在開始氯氮平治療時(shí)應(yīng)特別注意。

　　5.氯氮平可增強(qiáng)降壓藥物的降壓作用和阿托品類藥物的抗膽堿能作用。因氯氮平可能有逆轉(zhuǎn)腎上腺素能的作用，在治療氯氮平誘導(dǎo)的低血壓時(shí)應(yīng)避免使用腎上腺素。

　　6.氯氮平是多種細(xì)胞色素P450同工酶（特別是CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4）的代謝底物，因此，對(duì)一種同工酶作用的影響導(dǎo)致代謝相互作用的危險(xiǎn)性極小。然而，當(dāng)氯氮平與對(duì)這些酶有誘導(dǎo)作用的藥物（如苯妥英、煙堿、酰胺咪嗪和利福平）合用時(shí)，可使氯氮平的血藥濃度降低；與對(duì)這些酶有抑制作用的藥物（如西咪替丁、西酞普蘭、環(huán)丙沙星、氟伏沙明和紅霉素）合用，可增加不良反應(yīng)。應(yīng)特別注意。

　　7.氯氮平與氟伏沙明、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等抗抑郁藥合用可升高血漿氯氮平與去甲氯氮平水平。應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

　　8.氯氮平與其他通過(guò)P450 CYP2D6代謝的藥物合用時(shí)，需降低劑量。與通過(guò)這種酶系統(tǒng)同功酶代謝的其他藥物如抗抑郁藥、吩噻嗪類、酰胺咪嗪類和典型1C抗心律失常藥（如普羅帕酮、氟卡尼和恩卡胺）或抑制這種酶的藥物（如奎尼?。┖嫌脮r(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

　　9.氯氮平與碳酸鋰合用，有增加驚厥、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征、精神錯(cuò)亂與肌張力障礙的危險(xiǎn)。

　　10.氯氮平與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用可使血漿氯氮平濃度顯著升高，并有報(bào)道誘發(fā)癲癇發(fā)作。

　　九、【藥物過(guò)量】修訂為：

　　氯氮平藥物過(guò)量的癥狀和體征一般為：意識(shí)狀態(tài)的改變，包括嗜睡、譫妄、昏迷；心動(dòng)過(guò)速；低血壓；呼吸抑制或衰竭；流涎。吸入性肺炎和心律失常也有報(bào)道。癲癇發(fā)作很少發(fā)生。也有過(guò)量致死的報(bào)道，劑量一般在2500mg以上。當(dāng)然，也有服用劑量超過(guò)4g而恢復(fù)的患者的報(bào)道。

　　藥物過(guò)量處理：建立并維持氣道通暢；保證足夠的氧氣和通風(fēng)。對(duì)于藥物過(guò)量的處理，活性炭和山梨醇的合用比催吐或灌洗更有效。心臟和重要器官及一般癥狀的檢查要與支持性治療同步進(jìn)行。另外，應(yīng)在后續(xù)的幾天中繼續(xù)監(jiān)測(cè)，以防延遲效應(yīng)。治療低血壓時(shí)應(yīng)避免使用腎上腺素及其衍生物，治療心律失常時(shí)應(yīng)避免使用奎尼丁和普魯煙酰胺。

　　氯氮平?jīng)]有特定的解毒藥。強(qiáng)制利尿、滲析血液灌洗和輸血也無(wú)效。對(duì)過(guò)量中毒的處理，醫(yī)師建議要多種藥物聯(lián)合使用。