國家重點監(jiān)控目錄品種能否進入DRGs標準處置程序？

　　千呼萬喚始出來的國家版合理用藥目錄（第一批）終于在7月1日發(fā)布了，文件明確說明，這個目錄也是為了貫徹落實國務院辦公廳《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作意見》中很重要的一個指標——輔助用藥占比的考核，同時明確了重點監(jiān)控目錄內藥品的臨床應用規(guī)則。

　　有涉及此次國家版重點監(jiān)控產品的企業(yè)負責人詢問筆者：“我們的產品還有可能進入DRGs標準處置程序嗎？”回答這個問題，得先解釋何謂DRGs標準處置程序。

　　6月5日，國家醫(yī)保局聯合4部門公布《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，提出各試點城市及所在省份要按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的總思路確保任務完成，并規(guī)定“2020年為模擬運行期，2021年為啟動實際付費期”的改革時間。

　　DRGs不神秘，就是從目前按項目后付費向按照病種組打包預付費轉型，提高醫(yī)保資金的使用效率，將對醫(yī)院目前的運營管理機制和體制帶來重大影響和沖擊，預示著“成本管控為王”時代到來，倒逼醫(yī)院必須加強精細化病種成本核算。

　　針對病種組，醫(yī)保部門確定了購買支付價格，直接影響醫(yī)院的成本補償水平、醫(yī)院收入和患者的醫(yī)療費用負擔水平，所以醫(yī)院需要更加關注病種成本核算。過去，由于醫(yī)療服務收費定價不合理，勞動價值不能得到體現，主要靠以藥補醫(yī)、以器材補醫(yī)、以檢查補醫(yī)，導致病種成本嚴重不實，病種成本核算結果出現重大偏失?；诓》N實際成本的不合理性，醫(yī)院需要自我評價，到底病種成本是多少？

　　有臨床路徑的，按照臨床路徑規(guī)范，借助病種實際成本核算的資料，進行標準病種成本測算；沒有臨床路徑的，按照作業(yè)流程專家評議確定，醫(yī)院內部達成“共識”，形成該醫(yī)院專屬的DRGs病種標準處置程序，要求全體醫(yī)護技人員按照病種的標準處理程序來執(zhí)行。標準處置程序的內容不僅有如何用藥，還包括檢查與檢驗項目、治療項目、活動與安全、營養(yǎng)與飲食、排泄、心理與社會、健康教育、出院計劃、護理問題等，并且細化到住院的每一天。

　　DRGs不僅是醫(yī)保的支付方式，更是一個非常好的醫(yī)療管理和醫(yī)院績效評價工具，為醫(yī)院提供了新的考量維度和標準，醫(yī)院會從如下五個層面來進行評價和排名：

　　第一個層面：醫(yī)院的區(qū)域排名。小可以在本地區(qū)，中可以在本省，大可以在全國。依據這個標準對醫(yī)院在這個區(qū)域的臨床狀態(tài)進行排名。

　　第二個層面：醫(yī)院內每位員工都應有成就感。如果醫(yī)院發(fā)展得好，為廣大人民群眾治療大量疑難雜癥的同時，大家的生活質量、經濟水平也得到了提升，就會有自豪感。醫(yī)療改革力度這么大，醫(yī)院如何通過改革提升服務質量？方法就是提升解決疑難病癥的能力。

　　第三個層面：醫(yī)院是兩級管理，學科強，醫(yī)院則強。比如一支部隊下有10個連隊，其中有8個連隊都是尖刀連，這個連隊一定會打勝仗。我們排名是二級學科，如果醫(yī)院的二級學科強，這家醫(yī)院一定會強，影響力一定會提高。

　　第四個層面：科室強不強。醫(yī)院的基本單位是治療組，治療組強，科室就強，可以在這些層面進行考核、評價、同比和環(huán)比。

　　第五個層面：實施同行評價。在保障安全的前提下，合理科學使用好檢查、治療、藥品和耗材，在不同專科和不同治療組進行評價，找到最佳的治療方式。從另一個角度出發(fā)，也可以制定一個相應的臨床估計，同時進行績效評價和知識考核。主治醫(yī)生、副主任、主任醫(yī)師除了寫文章，更重要的是看好病，醫(yī)院的考核指標可以用DRG 組數（疾病的種類）、CMI（難度）、RW值（服務量）、費用效率指數和服務效率指數（工作的效率）、低風險死亡率（醫(yī)療質量）等，從多個層面衡量臨床醫(yī)生的綜合能力。

　　基于DRGs的績效評價和排名，從第一層面開始，到最后落地的第五層面臨床醫(yī)生層面的考核，醫(yī)院迫切需要一個完整的DRGs病種標準處置程序作為總的指導原則。

　　醫(yī)院推行DRGs體系下的績效考核方案，將改變臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。

　　李立醫(yī)生所在醫(yī)院的績效管理，曾遭到許多醫(yī)院院長和專家的詬病，以掛號費和手術費提成為主的績效改革方式，被認為有導致過度醫(yī)療的嫌疑。國家相關部門也出臺過“不得將醫(yī)生收入和工作量掛鉤”的規(guī)定，但這一規(guī)定卻因導向大鍋飯的結果，更遭質疑。

　　今年6月，北京市在3700多家醫(yī)院參與的醫(yī)耗聯動、取消醫(yī)用耗材加成的同時，一次性提高6621種醫(yī)療服務項目價格，改革的大方向很明確：砍掉耗材加成，將醫(yī)生的勞動價值以提高服務項目的方式呈現。

　　今年4月，李立所在醫(yī)院引進DRGs績效考核體系。以往，醫(yī)生開醫(yī)囑時，不會從固定的臨床路徑中選用藥品，醫(yī)生的用藥決策有時會受到藥企相關推廣方式的影響。但在DRGs診療過程中，醫(yī)院給每一個DRGs病種規(guī)定了標準處理程序，每個疾病的治療階段開哪些檢查，用哪些藥，都已經打包規(guī)定好。如果醫(yī)生從DRGs標準處置程序中選擇藥品，藥品有10%是從設計好的臨床路徑里導入，醫(yī)療組會有5000元獎勵，平均每個人約1000元左右。這對醫(yī)生來說，也是一種激勵。

　　由此可見，DRGs病種標準處置程序涵蓋了臨床路徑的內容，但比臨床路徑更豐富、更具體，同時每家醫(yī)院由于診療、檢查檢驗、藥品目錄不同，標準處置程序的內容也不同。

　　6月27日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障標準化工作指導意見》的通知，這項工作將會加速DRGs的全國落地，為重點監(jiān)控目錄產品政策真正落地提供信息和大數據支撐。文件要求，到2020年，在全國統一醫(yī)療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業(yè)務編碼標準的落地使用。四項標準化信息中就包括藥品編碼規(guī)則標準化，從全國層面實現醫(yī)保藥品使用的可追溯（20個重點監(jiān)控產品都是醫(yī)保產品），確保重點監(jiān)控產品數據的準確性。

　　從編碼規(guī)則可以看出，醫(yī)保部門通過藥品大數據分析，可以實現多重目的：1.了解藥品使用結構。2.便于推行藥品“兩票制”，實現藥企可追溯管理。3.實現藥品價格分析。4.與疾病診斷對接，評估用藥合理性。5.通過大數據匯集，分析確定病種的成本，測算合理病種成本中的“藥占比”，為醫(yī)保支付藥品費用提供參考依據。6.便于對醫(yī)院用藥合理性進行精準分析。大數據技術的前提是標準化，醫(yī)保藥品編碼和規(guī)則統一，大數據分析可讓醫(yī)保局掌握更多主動權，對醫(yī)院用藥習慣和行為帶來重大影響和沖擊。

　　眾所周知，醫(yī)院超過70%的收入來自醫(yī)保，付費方有絕對話語權，國家衛(wèi)健委的重點監(jiān)控目前能否有效落實下去，醫(yī)院是否有持續(xù)的內在源動力執(zhí)行下去，還要看醫(yī)保支付方式的變化，DRGs下的標準處置程序建立對醫(yī)藥企業(yè)產品的影響更甚，因為這是醫(yī)院健康發(fā)展的源動力。

　　那么，國家重點監(jiān)控目錄品種能否進入DRGs標準處置程序？筆者的預判是，從全國約1萬家二級以上醫(yī)院的層面來看（各家醫(yī)院DRGs標準處置程序各不相同），從DRGs標準處置程序的最終目標來看（實現最優(yōu)性價比，實現整體病種收益），從衛(wèi)健委和醫(yī)保局的角色定位和權限范圍來看（最終的決定權是付費方），當然還是有機會，但需要更加系統的推廣和運作，需要像院長一樣思考，做更多非臨床服務。