藥店參與集采 能否抹平院內(nèi)外藥品價(jià)差？

　　一直以來，受多重因素影響，院內(nèi)院外藥品價(jià)差始終存在，隨著“4+7”帶量采購的實(shí)施，院內(nèi)外同品不同價(jià)、藥品價(jià)差懸殊的狀況更為突出，備受患者詬病。為維護(hù)藥品市場(chǎng)價(jià)格秩序，促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店健康發(fā)展，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，山東省于日前發(fā)布了《關(guān)于民營醫(yī)藥機(jī)構(gòu)試行網(wǎng)上藥品集中采購的意見》（以下均簡稱《意見》），擬將民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入省集中采購平臺(tái)。事實(shí)上，山東省并沒有城市在“4+7”之列，這一做法也算不上首開先河，但在“4+7”即將擴(kuò)圍的大背景下，這一舉措對(duì)市場(chǎng)明顯具有重要的指導(dǎo)意義。放眼未來，抹平藥品在不同渠道的價(jià)差，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，將是相關(guān)主管部門的任務(wù)之一。

　　山東省此次發(fā)布的《意見》明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、連鎖零售藥店（以下簡稱“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”），可以通過山東省藥品集中采購平臺(tái)網(wǎng)上采購藥品，并提出將“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”銷量的60%納入銷量管理，藥品采購價(jià)格由“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”與生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)自主議定成交；屬于醫(yī)?；鸾Y(jié)算的藥品，實(shí)際銷售價(jià)格高于采購平臺(tái)中標(biāo)或掛網(wǎng)價(jià)的，醫(yī)保按照不高于采購平臺(tái)中標(biāo)或掛網(wǎng)價(jià)給予支付，鼓勵(lì)“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”按照不高于采購平臺(tái)中標(biāo)或掛網(wǎng)價(jià)向參保人銷售。

　　對(duì)于山東省的這一最新“動(dòng)作”，本報(bào)特約觀察家、力托管理顧問有限公司醫(yī)藥企業(yè)管理顧問楊濤分析認(rèn)為，主要出于兩方面考量：一是省級(jí)采購平臺(tái)采購量的擴(kuò)大，議價(jià)能力提升，增強(qiáng)對(duì)上下游的控制力；二是統(tǒng)一“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”藥品醫(yī)保支付問題，從而降低醫(yī)保支付壓力。

　　不過，他也說道，即使統(tǒng)一采購平臺(tái)，藥店的盈利仍然主要靠進(jìn)銷差價(jià)獲得，而公立醫(yī)院是按照政府要求實(shí)行“零差率”，因此，“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”與公立醫(yī)院同品不同價(jià)的現(xiàn)象依然會(huì)存在。

　　北京京豐制藥集團(tuán)有限公司總經(jīng)理謝孔標(biāo)也認(rèn)同這一觀點(diǎn)。他說，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了藥品，還有其他的收入，但藥店和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員和場(chǎng)地租金費(fèi)用較大，所以《意見》不可能緩解公立醫(yī)院和藥店之間同品不同價(jià)的問題。

　　根據(jù)《意見》，山東省此次并沒有強(qiáng)制“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”參加山東省藥品集中采購平臺(tái)網(wǎng)上采購藥品。那么，對(duì)于“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”而言，他們是否會(huì)樂于參與呢？兩位專家都一致表示不敢太樂觀：第一，《意見》在銷量上劃定了范圍，“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”參與熱情勢(shì)必不會(huì)太高；第二，事實(shí)上，“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”也無法像公立醫(yī)院一樣保證銷量，對(duì)上游的供應(yīng)商無法構(gòu)成吸引力，自然，“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”也不會(huì)拿到超低的理想價(jià)格；第三，存在對(duì)銷量的監(jiān)測(cè)和管理問題，以及未達(dá)到協(xié)議量又該怎樣處罰等一系列問題。

　　謝孔標(biāo)還補(bǔ)充道：“有利可圖自然能達(dá)到預(yù)期銷量。如果對(duì)價(jià)格進(jìn)行管控，估計(jì)‘協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)’不會(huì)參與。”

　　楊濤更是直言，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店本來就是趨利而來，他們有自己的一套采購體系，其經(jīng)營利潤很大一部分來自于供應(yīng)鏈，但通過集采平臺(tái)采購，從藥品供應(yīng)鏈中找利潤這條路就被堵死。而且，《意見》不會(huì)對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的藥品銷量帶來明顯的增加。因此，《意見》要想吸引民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店參與“集采”，還需在保證其利益不受損等方面下功夫。

　　具體到該如何保證“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”的利益？楊濤表示，這要分兩個(gè)方面來談。對(duì)于簽了醫(yī)保協(xié)議的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，《意見》影響不大，他們可以接受，畢竟是以基本用藥為主，這些藥品使用量本來就不大，統(tǒng)一到集采平臺(tái)后民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以采用“二次議價(jià)”等方式暗補(bǔ)利益。但對(duì)于藥店來講，“二次議價(jià)”的能力比不上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果按照掛網(wǎng)價(jià)銷售給參保人，利益就很難保障。盡管目前很多藥店會(huì)利用一些藥品采用超低價(jià)獲客，但畢竟只是一種特殊手段，一旦變成常態(tài)將不可持續(xù)。

　　謝孔標(biāo)則說道：“只有通過統(tǒng)一醫(yī)保支付價(jià)，不限定銷售價(jià)、銷售量，這樣才能保證‘協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)’的利益。銷售價(jià)格屬于商業(yè)行為，很難掌握，過多的管控，勢(shì)必消減‘協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)’參與的積極性。”

　　事實(shí)上，為了維護(hù)藥品市場(chǎng)價(jià)格秩序，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，各地都想了很多辦法，山東省出臺(tái)的《意見》并非創(chuàng)新之舉。早在2017年，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室就曾發(fā)布《關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)陽光采購有關(guān)問題的通知》，要求醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)陽光采購。這兩個(gè)省的目的基本一致，都是想擴(kuò)大采購平臺(tái)的控制范圍與規(guī)模，增加集采平臺(tái)對(duì)上下游的控制力，從而降低醫(yī)保支付壓力。

　　但謝孔標(biāo)表示，截至目前，福建省在非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入集采平臺(tái)的政策上也沒有有力地推進(jìn)，各省市還沒有一個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)良好的非公立醫(yī)療的采購招標(biāo)平臺(tái)。希望未來能建立一個(gè)自由的招采平臺(tái)，成立一個(gè)聯(lián)合會(huì)或聯(lián)盟，將各種渠道開放式納入集采，政府去做規(guī)范和服務(wù)，簡政放權(quán)，放寬招投標(biāo)范圍，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可參與，統(tǒng)一醫(yī)保支付價(jià)，中標(biāo)就能取得相應(yīng)的價(jià)格。一個(gè)活躍度高、低門檻、全部公開透明的醫(yī)療采購招標(biāo)平臺(tái)，更有利于行業(yè)長久健康地發(fā)展。

　　不管怎樣，對(duì)于維護(hù)藥品市場(chǎng)價(jià)格秩序，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，福建和山東，算是探路者，必然會(huì)對(duì)其他地區(qū)產(chǎn)生連帶影響。特別是隨著醫(yī)保部門全面接管藥品招標(biāo)采購職能，山東省將“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一納入到藥品集中采購的做法，是否會(huì)被其他地方效仿，成為業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

　　楊濤就此分析道，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店納入集采范疇未來是否在全國推廣，還很難說。未來，醫(yī)保局采用的醫(yī)保支付方式主要是“按病種付費(fèi)方式”、“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式”、“按藥品通用名支付方式”等復(fù)合支付方式。這樣一來，“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”的采購成本就不是醫(yī)保局考慮的范疇了，采購貴了自己虧，責(zé)任歸位才是正確的道路。

　　同時(shí)，即便在全國范圍內(nèi)“協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”都納入集采平臺(tái)，破解老百姓醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、解決院內(nèi)外藥品同品不同價(jià)的難題，依然道阻且長。

　　“短期內(nèi)不會(huì)給相關(guān)各方帶來太大的影響。建立集中采購平臺(tái)需要投入大量的財(cái)力和人力，現(xiàn)在來看只是一個(gè)愿景。零售終端銷售也不是市場(chǎng)主流。統(tǒng)一支付價(jià)的實(shí)現(xiàn)還要有很長的路要走。”謝孔標(biāo)說。

　　楊濤則分析道，目前藥店和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格高于公立醫(yī)院，屬于市場(chǎng)行為，同理，解決不同市場(chǎng)同品不同價(jià)的問題，還需市場(chǎng)手段來解決。他說，藥店要加價(jià)銷售，而公立醫(yī)院“零差率”；藥店要靠賣藥及進(jìn)銷差價(jià)獲得利潤分擔(dān)成本，公立醫(yī)院是靠醫(yī)療行為獲利而不需要靠賣藥獲利。所以，藥店藥品價(jià)格自然會(huì)高于公立醫(yī)院，二者的盈利邏輯不同，從這個(gè)意義上來講，無法將藥品的銷售價(jià)差抹平。《意見》中鼓勵(lì)以中標(biāo)價(jià)或掛網(wǎng)價(jià)銷售給參保人，那么藥店的成本和合理的利潤誰來支付？靠“二次議價(jià)”？靠返利？這些都不太現(xiàn)實(shí)。

　　但不管怎樣，未來，藥品降價(jià)都是大趨勢(shì)。對(duì)于藥企來說，都必須采取措施，主動(dòng)適應(yīng)這一市場(chǎng)形勢(shì)。目前，藥品銷售終端除了醫(yī)院、實(shí)體藥店，還有網(wǎng)上藥店等，所以，藥企在考慮營銷問題上不能抱著以往的思維方式和已有經(jīng)驗(yàn)。在新的市場(chǎng)形勢(shì)下，楊濤建議道，未來，藥企的營銷思維要放在設(shè)計(jì)與處理好“三流”上：首先是“醫(yī)生、藥師、店員、患者、患者家屬、配送商、線下終端、線上終端”的“信息流”，包括信息的生成、信息的傳遞、信息的獲得、信息的反饋；其次是藥品的儲(chǔ)存、配送的“貨物流”；再者就是“支付流”。處理好這“三流”，無論市場(chǎng)形勢(shì)怎么變，藥企都將無往不勝。