“4+7”后八大新趨勢(shì)，“一票制”不遠(yuǎn)了

　　國(guó)家組織實(shí)施“4+7”帶量采購(gòu)已經(jīng)有幾個(gè)月時(shí)間，集中采購(gòu)制度發(fā)生的變化及其對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)行業(yè)現(xiàn)有的分析與預(yù)測(cè)。

　　 “4+7”帶量采購(gòu)不僅帶來(lái)前所未有的52%平均降幅，更重要的是，首次使集中采購(gòu)機(jī)制趨于正常、首次使醫(yī)藥市場(chǎng)由“賣方驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)向“買方驅(qū)動(dòng)”，采購(gòu)制度的變革是深刻的、影響是深遠(yuǎn)的。筆者認(rèn)為，“4+7”采購(gòu)政策組合有六個(gè)特點(diǎn)，引發(fā)三個(gè)質(zhì)變，將在八個(gè)方面對(duì)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

　　一是集中度提高。提高集中度表現(xiàn)在買方和賣方兩個(gè)方面：對(duì)買方而言，首次由政府組織跨行政區(qū)域的11個(gè)城市開(kāi)展聯(lián)合采購(gòu)，而三明采購(gòu)聯(lián)合體是由地方政府自發(fā)成立；對(duì)賣方而言，實(shí)施單一來(lái)源采購(gòu)，承諾只買一家。

　　二是單一標(biāo)準(zhǔn)。本次集中采購(gòu)只針對(duì)原研和通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品，在保證質(zhì)量的前提下開(kāi)展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，改變了以往不同質(zhì)量層次藥品無(wú)法開(kāi)展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的問(wèn)題。

　　三是帶量采購(gòu)。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)年度藥品總用量的60%～70%估算采購(gòu)量，采購(gòu)機(jī)構(gòu)匯總采購(gòu)量與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行議價(jià)或集合競(jìng)價(jià)，以量換價(jià)，形成藥品集中采購(gòu)價(jià)格。

　　需要指出的是，這些做法在以往的采購(gòu)制度都有表述，變化的僅僅是由“醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃”改變?yōu)椤鞍凑赵圏c(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%～70%估算采購(gòu)總量，進(jìn)行帶量采購(gòu)”。

　　四是帶金采購(gòu)?；蛘呓袔ьA(yù)算采購(gòu)，指醫(yī)?；鹪诤贤炇鸷?、藥廠發(fā)貨前預(yù)付一定比例貨款，國(guó)家要求預(yù)付比例不低于30%，但是各試點(diǎn)城市多為50%預(yù)付，有的還分二次各預(yù)付50%。帶金采購(gòu)既反映了款價(jià)關(guān)系，也增加了交易信用，這是前所未有的，也是被官方和行業(yè)低估的亮點(diǎn)。

　　五是直接交易。文件要求醫(yī)院或采購(gòu)機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)簽約、由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)，鼓勵(lì)醫(yī)保與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款。醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接交易模式的雛形已經(jīng)具備，如果直接結(jié)算得已實(shí)現(xiàn)（浙江、廣東已經(jīng)實(shí)現(xiàn)），實(shí)際上就實(shí)現(xiàn)了“一票制”。

　　六是調(diào)節(jié)使用。在醫(yī)院層面，通過(guò)醫(yī)保支付方式改革或擴(kuò)大醫(yī)院結(jié)余留用權(quán)等建立“結(jié)余留用”機(jī)制。在醫(yī)生層面，則將新增結(jié)余按照“兩個(gè)允許”政策統(tǒng)籌用于人員薪酬支出?！敖Y(jié)余留用”和“兩個(gè)允許”政策讓醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)降價(jià)獲益，這是過(guò)去近20年的藥品集中采購(gòu)制度從來(lái)沒(méi)有的機(jī)制，是“4+7”政策組合最大的亮點(diǎn)。

　　基于上述分析，筆者認(rèn)為，“4+7”帶量采購(gòu)將引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)顛覆性變革，醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展呈現(xiàn)八個(gè)新趨勢(shì)。

　　1.客戶需求改變，產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)將成為主流

　　在“以藥補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代，滿足醫(yī)院和醫(yī)生經(jīng)濟(jì)需求的程度一度成為衡量企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的核心指標(biāo)，藥品品質(zhì)和價(jià)格成為次要指標(biāo)，甚至是可有可無(wú)的指標(biāo)。

　　 “4+7”藥品采購(gòu)是國(guó)家公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的一部分，其整體路徑是“降低藥耗費(fèi)用→提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格→提高醫(yī)務(wù)人員薪酬”，綜合改革政策落地后，“以藥補(bǔ)醫(yī)院”和“以藥補(bǔ)醫(yī)生”都將是不經(jīng)濟(jì)的行為。這一轉(zhuǎn)變將是漫長(zhǎng)的，“4+7”的初步成功將加速這一進(jìn)程。

　　客戶對(duì)藥品的需求將回歸至品質(zhì)和價(jià)格，原有的回扣競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略將失效，產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)將成為主流。

　　2.銷售的重要性下降，銷售人員面臨轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)業(yè)

　　 “4+7”模式被推廣后，醫(yī)藥市場(chǎng)將由“賣方驅(qū)動(dòng)型”轉(zhuǎn)為“買方驅(qū)動(dòng)型”，銷售的作用雖然不能完全被替代，但是重要性下降，銷售隊(duì)伍規(guī)模將被壓縮，銷售人員面臨轉(zhuǎn)型和轉(zhuǎn)業(yè)。

　　3.藥品供應(yīng)鏈將進(jìn)一步變短，“一票制”將成趨勢(shì)

　　 “4+7”采購(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了與生產(chǎn)企業(yè)簽約，由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)，并鼓勵(lì)與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款，可以說(shuō)離“一票制”只有一步之遙。從日用百貨電子商務(wù)發(fā)展情況看，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)實(shí)現(xiàn)“一票制”的技術(shù)難度更低，“一票制”必將成為行業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)。

　　4.第三方物流走向前臺(tái)，醫(yī)藥商業(yè)將物流化

　　如果實(shí)現(xiàn)與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款，原有的配送企業(yè)將變成第三方物流企業(yè)。目前，配送企業(yè)基于貨值按比例收取配送費(fèi)，而第三方物流企業(yè)通常按體積、重量和距離等收取費(fèi)用，綜合費(fèi)率要低于醫(yī)藥配送企業(yè)。

　　第三方物流走向前臺(tái)，對(duì)社會(huì)物流企業(yè)是一個(gè)千載難逢的機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)則面臨應(yīng)收縮水、競(jìng)爭(zhēng)加劇等挑戰(zhàn)。

　　5.貨款結(jié)算方式落后，結(jié)算創(chuàng)新將成為熱點(diǎn)

　　在“4+7”采購(gòu)中，貨款的支付流程通常是“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)→醫(yī)院→配送企業(yè)→生產(chǎn)企業(yè)”，結(jié)算鏈冗長(zhǎng)，與電子商務(wù)的結(jié)算方式落差很大，直接交易的優(yōu)勢(shì)沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)，有很大的改進(jìn)空間。目前，浙江、廣東、上海等地已經(jīng)開(kāi)展了一些創(chuàng)新，在技術(shù)上與電商行業(yè)接軌并不難，探索出符合醫(yī)藥行業(yè)特點(diǎn)的在線結(jié)算方式并非易事。

　　6.供應(yīng)鏈管理變得重要，藥廠介入并成為鏈主

　　隨著“一票制”來(lái)臨和新的藥品管理法實(shí)施，生產(chǎn)企業(yè)將成為產(chǎn)品質(zhì)量和供應(yīng)的責(zé)任主體。采用第三方物流后，供應(yīng)鏈管理的責(zé)任也落在藥廠身上，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)將逐步介入供應(yīng)鏈管理，成為鏈主。

　　7.生產(chǎn)企業(yè)設(shè)前置倉(cāng)庫(kù)將成必然，跨區(qū)運(yùn)營(yíng)成為趨勢(shì)

　　隨著“一票制”的來(lái)臨，生產(chǎn)企業(yè)異地設(shè)前置倉(cāng)將成為必然，生產(chǎn)企業(yè)倉(cāng)儲(chǔ)跨區(qū)運(yùn)營(yíng)將成為趨勢(shì)。

　　8.醫(yī)藥倉(cāng)儲(chǔ)資源將面臨整合，資源共享成為趨勢(shì)

　　主流的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)多建有現(xiàn)代化物流中心，這些物流中心實(shí)現(xiàn)了倉(cāng)儲(chǔ)、分檢等環(huán)節(jié)的自動(dòng)化，在技術(shù)上有領(lǐng)先性。各公司的物流中心重復(fù)建設(shè)現(xiàn)象嚴(yán)重，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)資源共享。生產(chǎn)企業(yè)主導(dǎo)供應(yīng)鏈管理將促進(jìn)倉(cāng)儲(chǔ)資源共享。

　　盡管“4+7”采購(gòu)還有許多有待完善之處，但其對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響將是深遠(yuǎn)的、前所未有的。它不僅導(dǎo)致藥價(jià)大幅下降，更重要的是，它使藥品集中采購(gòu)發(fā)生以下三個(gè)前所未有的質(zhì)變。

　　眾所周知，全國(guó)性的藥品集中（招標(biāo)）采購(gòu)已歷時(shí)近20年，在“4+7”帶量采購(gòu)之前存在嚴(yán)重的招標(biāo)與采購(gòu)脫節(jié)現(xiàn)象，企業(yè)中標(biāo)后，采購(gòu)數(shù)量和回款期限依然不明確，存在很大變數(shù)。采購(gòu)已經(jīng)異化為行政部門(mén)實(shí)施的市場(chǎng)準(zhǔn)入行為。

　　 “4+7”采購(gòu)則與以往不同，不僅明確了采購(gòu)數(shù)量，買方還預(yù)付部分貨款，使準(zhǔn)入行為又恢復(fù)至交易行為，這是前所未有的。

　　對(duì)于“4+7”所取得的成效，官方和行業(yè)多將其歸因于“帶量采購(gòu)”。但筆者認(rèn)為，“4+7”帶量采購(gòu)的具體措施與以往相差不大，其成效的取得主要?dú)w因于“帶金采購(gòu)”。

　　預(yù)付貨款在以下幾個(gè)方面發(fā)揮了作用。一方面，預(yù)付貨款提高交易信用，預(yù)付款本身為定金性質(zhì)，提高了采購(gòu)合同的信用等級(jí)。換句話說(shuō)，是“帶金采購(gòu)”做實(shí)了“帶量采購(gòu)”，沒(méi)有帶金采購(gòu)，帶量采購(gòu)許諾的采購(gòu)數(shù)量依然只是數(shù)字。另一方面，預(yù)付貨款影響成交價(jià)格。在正常的商務(wù)活動(dòng)中，付款時(shí)間影響成交價(jià)格，預(yù)付款、現(xiàn)款和90天后付款對(duì)應(yīng)不同的價(jià)格。再一方面，預(yù)付貨款緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力，減少了拖欠貨款的可能性。

　　公立醫(yī)院藥品消費(fèi)存在采購(gòu)、消費(fèi)決策、消費(fèi)和付費(fèi)主體分離問(wèn)題，存在委托代理關(guān)系。以往由于政策設(shè)計(jì)不合理，導(dǎo)致一方面采購(gòu)主體（公立醫(yī)院）要么追求高價(jià)格，要么不在乎價(jià)格，另一方面消費(fèi)決策主體（醫(yī)生）通過(guò)使用藥品獲益，導(dǎo)致代理方與委托方利益不一致。

　　 “4+7”政策組合的“結(jié)余留用”和“兩個(gè)允許”政策改變了對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)約束機(jī)制，讓采購(gòu)主體在保證品質(zhì)的前提下追求低價(jià)格，讓消費(fèi)決策主體主要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲益，總體而言是，代理方與委托方利益接近一致。

　　實(shí)施“4+7”采購(gòu)之前，公立醫(yī)院藥品先后實(shí)行“順加作價(jià)”政策和“零加成”政策?！绊樇幼鲀r(jià)”是指在真實(shí)采購(gòu)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%形成零售價(jià)格，在“順加作價(jià)”條件下藥品的單位邊際貢獻(xiàn)=0.15×采購(gòu)價(jià)，采購(gòu)價(jià)格越高，醫(yī)院收益越高，導(dǎo)致醫(yī)院“只買貴的、不買對(duì)的”。在“零加成”政策條件下，藥品的單位邊際貢獻(xiàn)為零，采購(gòu)價(jià)格高低對(duì)醫(yī)院的收益沒(méi)有直接影響。

　　在“4+7”采購(gòu)中，除了鼓勵(lì)實(shí)施醫(yī)保支付方式改革、建立“結(jié)余留用”機(jī)制外，《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)）還規(guī)定，“對(duì)合理使用中選品種、履行購(gòu)銷合同、完成集中采購(gòu)藥品用量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不因集中采購(gòu)品種藥品費(fèi)用下降而降低總額控制指標(biāo)”，這一政策是針對(duì)仍然實(shí)施醫(yī)?？傤~控制的地區(qū)制定的。

　　換言之，盡管藥價(jià)平均下降了52%，醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格只有原來(lái)的48%，但是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然按100%支付費(fèi)用。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，此時(shí)藥品的單位邊際貢獻(xiàn)為采購(gòu)價(jià)的負(fù)值，藥品內(nèi)化為醫(yī)院成本，醫(yī)院既有降低采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力，也有減少不合理使用的動(dòng)力。通過(guò)醫(yī)保基金的調(diào)節(jié)作用，降低采購(gòu)價(jià)格，醫(yī)院可以增加收益，這也是以往近20年的集中采購(gòu)政策所沒(méi)有的。

　　此外，“4+7”政策組合再次重申了公立醫(yī)院薪酬改革的“兩個(gè)允許”政策。“兩個(gè)允許”是國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人率先提出的，具體內(nèi)容是“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”。換句話說(shuō)，“4+7”采購(gòu)導(dǎo)致藥價(jià)平均下降52%，降價(jià)帶來(lái)的收益主要留在醫(yī)院，主要用于醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資改革，薪酬陽(yáng)光化的進(jìn)程將加快。

　　分析改革開(kāi)放后中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展歷史可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)一直是“賣方驅(qū)動(dòng)”，“4+7”帶量采購(gòu)將使公立醫(yī)院醫(yī)藥市場(chǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤百I方驅(qū)動(dòng)”。

　　 “賣方驅(qū)動(dòng)”是指由賣家來(lái)發(fā)起和主導(dǎo)整個(gè)貿(mào)易過(guò)程。實(shí)施集中招標(biāo)采購(gòu)制度之前，醫(yī)藥流通采用“多級(jí)分銷”模式，就是典型的賣方驅(qū)動(dòng)市場(chǎng)。進(jìn)入集中招標(biāo)采購(gòu)時(shí)代后，醫(yī)藥流通采用“賣方驅(qū)動(dòng)電子采購(gòu)”模式，此時(shí)盡管開(kāi)展集中采購(gòu)，但鑒于前述原因，集中采購(gòu)主要行使市場(chǎng)準(zhǔn)入功能，貿(mào)易過(guò)程仍然由賣方發(fā)起和主導(dǎo)。

　　 “4+7”采購(gòu)將改變醫(yī)藥市場(chǎng)流通模式，由于上述“帶量采購(gòu)”“帶金采購(gòu)”和“對(duì)買方激勵(lì)機(jī)制恢復(fù)正?！?，藥品集中采購(gòu)將由“準(zhǔn)入”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖灰住保Q(mào)易將由買方發(fā)起并主導(dǎo)，醫(yī)藥流通將轉(zhuǎn)為“買方驅(qū)動(dòng)的電子采購(gòu)市場(chǎng)”模式。

　　中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)由“賣方驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)為“買方驅(qū)動(dòng)”，將引發(fā)一系列變化。