藥品改革，走了幾趟回頭路？

      10年醫(yī)改的“當(dāng)頭炮”，非藥品改革莫屬。

　　關(guān)于藥改，最核心就是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。因?yàn)橐恍┤苏J(rèn)為，在商品交易市場(chǎng)里，總是“量大從優(yōu)”，只有集中才有談判能力，才能降低價(jià)格；只有集中配送，才能降低成本；只有堅(jiān)持“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)規(guī)則，才能避免醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的腐敗；只有取消藥品加成，才能切斷醫(yī)與藥之間的利益聯(lián)系，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，而實(shí)行藥房托管，是切斷醫(yī)藥勾連的一種有效途徑；只有限制藥品采購(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“二次議價(jià)”，才能維護(hù)招標(biāo)采購(gòu)的權(quán)威和價(jià)格統(tǒng)一……

　　然而，這一系列都被后來的實(shí)踐證明：適得其反。

　　起步：2009年8月，《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的意見》印發(fā)

　　2009年8月，原衛(wèi)生部、發(fā)改委、工信部、監(jiān)察部、人社部、商務(wù)部、國(guó)家食藥監(jiān)局、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。

　　《意見》明確基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。出臺(tái)《意見》的目的是“為保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)”，根據(jù)是《新醫(yī)改方案》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（以下簡(jiǎn)稱《近期實(shí)施方案》）。

　　《意見》規(guī)定，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實(shí)行國(guó)家基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整管理，原則上每三年調(diào)整一次。政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定以政府為主導(dǎo)的藥品集中采購(gòu)相關(guān)機(jī)關(guān)按《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購(gòu)法》的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購(gòu)。由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。

　　這一政策規(guī)定，后來被濃縮為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物，基本藥物只能通過省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一由政府確定的配送企業(yè)配送，只能通過省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)上采購(gòu)，必須實(shí)行零差率銷售，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能“二次議價(jià)”。

　　在新醫(yī)改實(shí)施一年多以后的2010年6月，中國(guó)社科院發(fā)布了一份調(diào)查報(bào)告。

　　調(diào)研報(bào)告顯示，基本藥物零差價(jià)制度不但很難實(shí)現(xiàn)降低藥品價(jià)格的政策意圖，還會(huì)扭曲基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷行為，使盛行于二三級(jí)醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為，蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。

　　探索：三明的限價(jià)采購(gòu)，成就了最有影響的三明模式

　　2012年，當(dāng)三明開始大刀闊斧地改革的時(shí)候，實(shí)際上是逼上梁山，不改不行了。

　　據(jù)了解，2010年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支約1.4億元，2011年實(shí)際超支約2.1億元，分別占到當(dāng)年市級(jí)地方財(cái)政收入的11.66%、14.42%，財(cái)政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院藥費(fèi)1700多萬元。

　　2012年初，時(shí)任三明市長(zhǎng)鄧本元將醫(yī)改任務(wù)交給時(shí)任三明市政府副市長(zhǎng)詹積富，詹積富當(dāng)即表態(tài)承諾，只要把醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療相關(guān)部門全部由其統(tǒng)一分管，將扭轉(zhuǎn)虧損的局面。

　　實(shí)際上，作為從藥品管理崗位轉(zhuǎn)崗政府領(lǐng)導(dǎo)崗位，詹積富也許早就下定了在“藥”上做文章的主意。

　　這個(gè)主意的核心就是對(duì)省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)在三明市進(jìn)行“限價(jià)采購(gòu)”，實(shí)際上就是公然違背不準(zhǔn)二次議價(jià)的規(guī)定，實(shí)行再一次擠水分。將擠掉的水分用于提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，徹底扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入構(gòu)成。

　　三明市22家縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入由2011年改革之前的6.8億元、占總收入的39%，增加到2015年的15.3億元、比重上升到65%，凈增加8.6億元，為實(shí)行醫(yī)生年薪制提供了財(cái)力保障。

　　2016年8月26日，在三明市一場(chǎng)醫(yī)療研討會(huì)上，關(guān)于為何要改革，詹積富向時(shí)代周報(bào)記者在內(nèi)的人士作報(bào)告，在改革的原因分析中，他明確列出了七點(diǎn)，分別是職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損、百姓看病難看病貴、醫(yī)藥腐敗問題突出、醫(yī)療資源大量浪費(fèi)、醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅增長(zhǎng)、醫(yī)院內(nèi)部矛盾重重、醫(yī)患關(guān)系緊張。

　　就在基藥制度風(fēng)風(fēng)火火推進(jìn)過程中，接二連三的問題陸續(xù)出現(xiàn)。最大的問題除了腐敗迅速蔓延之外，就是基層無藥可用，出現(xiàn)了富裕時(shí)代的短缺。

　　為了解決這個(gè)“并發(fā)癥”，2014年4月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、工信部、財(cái)政部、人社部等八部委印發(fā)了《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見》，提出加強(qiáng)部門協(xié)作、改進(jìn)價(jià)格管理、完善采購(gòu)辦法、建立常態(tài)短缺藥品儲(chǔ)備、加大政策扶持、開展短缺藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)綜合監(jiān)管、做好社會(huì)宣傳等八項(xiàng)舉措。

　　2014年9月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》，調(diào)整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能配備使用基本藥物的辦法。今后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除了基本藥物外，還可從醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合藥品報(bào)銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的非基本藥品，落實(shí)零差率銷售。

　　而早在國(guó)家出臺(tái)上述政策之前，作為醫(yī)改先鋒的安徽，在 2014年3月，就制定出臺(tái)一份包含1118種藥物的全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄，實(shí)行“一個(gè)目錄、比例控制”的藥改新思路，不管是城鎮(zhèn)醫(yī)保病人還是新農(nóng)合病人，不管是省級(jí)醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都用同一份基本用藥目錄，政府只是對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院使用目錄藥品比例進(jìn)行控制。

　　該省規(guī)定，村衛(wèi)生室必須100%使用目錄中的國(guó)家基本藥物，中心衛(wèi)生院使用的藥品中90%以上必須是目錄內(nèi)藥物，縣級(jí)醫(yī)院使用比例不得低于80%，城市醫(yī)院也得按規(guī)定比例使用藥物。

　　2015年9月8日，國(guó)務(wù)院辦公廳以國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。《意見》提出以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系，在大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力方面，要求合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求。

　　這些政策為2017年各地放開基層用藥鑒定了基礎(chǔ)。

　　完善：招標(biāo)采購(gòu)淡化，藥品價(jià)格由市場(chǎng)決定

　　由于藥品集中招標(biāo)采購(gòu)弊端頻現(xiàn)，醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗頻發(fā)、蔓延，一次又一次被央視曝光，再加上歷經(jīng)多少年價(jià)格管制的失敗使人們深刻意識(shí)到醫(yī)藥價(jià)格不能再繼續(xù)管制了。

　　2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）印發(fā)。意見堅(jiān)持集中采購(gòu)方向，提出分類采購(gòu)思路，對(duì)臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品，發(fā)揮省級(jí)集中采購(gòu)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院作為采購(gòu)主體，按中標(biāo)價(jià)格落實(shí)帶量采購(gòu)。

　　而這里的帶量采購(gòu)實(shí)際上就是不禁止“二次議價(jià)”；對(duì)部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)的藥品，建立公開透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制；對(duì)婦兒?？品菍＠幤贰⒓本人幤?、基礎(chǔ)輸液、臨床用量小的藥品和常用低價(jià)藥品實(shí)行集中掛網(wǎng)，由醫(yī)院直接采購(gòu)，這實(shí)際上就是取消了招標(biāo)采購(gòu)；對(duì)臨床必需、用量小、市場(chǎng)供應(yīng)短缺的藥品，由國(guó)家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)、議價(jià)采購(gòu)；對(duì)麻醉精神藥品、免疫規(guī)劃疫苗、中藥飲片按國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定采購(gòu)。

　　2015年10月，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見印發(fā)?！耙庖姟敝赋?，價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制的核心，市場(chǎng)決定價(jià)格是市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的關(guān)鍵。

　　“意見”確立了堅(jiān)持市場(chǎng)決定、堅(jiān)持放管結(jié)合、堅(jiān)持改革創(chuàng)新、堅(jiān)持穩(wěn)慎推進(jìn)四條價(jià)格改革基本原則，凡是能由市場(chǎng)形成價(jià)格的都交給市場(chǎng)，政府不進(jìn)行不當(dāng)干預(yù)。推進(jìn)水、石油、天然氣、電力、交通運(yùn)輸?shù)阮I(lǐng)域價(jià)格改革，放開競(jìng)爭(zhēng)性環(huán)節(jié)價(jià)格，充分發(fā)揮市場(chǎng)決定價(jià)格作用。

　　最關(guān)鍵的是在一些專家看來，最不能放開，必須由政府管制的醫(yī)藥價(jià)格也被列為六大重點(diǎn)領(lǐng)域一并進(jìn)行改革。

　　“意見”要求積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加。建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

　　落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)政策。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)行分類管理，對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，其中醫(yī)?；鹬Ц兜姆?wù)項(xiàng)目由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　進(jìn)一步完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。

　　在此政策鼓舞下，各地對(duì)基層用藥更加大膽放開放開，不再?gòu)?qiáng)求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物。

　　2017年4月，北京市陽光采購(gòu)擴(kuò)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄，原基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院的藥品采購(gòu)平臺(tái)合二為一，實(shí)現(xiàn)用藥完全一致。

　　2017年7月，廣東省出臺(tái)文件，明確不再對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）配備使用國(guó)家基本藥物（含省增補(bǔ)基本藥物）的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求。此舉被認(rèn)為是宣告“基藥正式瓦解”。

　　2017年8月，遼寧省發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實(shí)施意見》，要求全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)、統(tǒng)一采購(gòu)目錄。

　　2018年1月，天津市醫(yī)藥采購(gòu)中心發(fā)布《天津關(guān)于調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購(gòu)范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購(gòu)范圍，與二、三級(jí)醫(yī)院用藥全面銜接。即，天津所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄全部統(tǒng)一，基層用藥不再受限。

　　2018年5月，寧夏衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于調(diào)整全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用的通知》明確，自2018年5月1日起，寧夏《基本醫(yī)保藥品目錄》（2017年版）中除限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品，均允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用，并按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。

　　就在人們都以為基藥目錄已經(jīng)不再有意義的時(shí)候，特別是2017版醫(yī)保目錄在嚴(yán)重過期產(chǎn)剛剛誕生之后，人們更加堅(jiān)信基藥目錄基本已經(jīng)沒有存在多大必要之時(shí)，2018年10月25日醞釀許久的《國(guó)家基藥目錄（2018年版）》正式發(fā)布，并于2018年11月1日起在全國(guó)正式實(shí)施。

　　從目錄總品種數(shù)量來看，已經(jīng)由原來的520種增加到685種，其中西藥417種、中成藥268種（含民族藥），共涉及劑型1110余個(gè)、規(guī)格1810余個(gè)。并明確規(guī)定，各地原則上不允許增補(bǔ)。

　　這一新版目錄的誕生被媒體評(píng)論為：本以為今年醫(yī)藥行業(yè)已充分得到政策“洗禮”，豈料，在即將走向“春天”的時(shí)節(jié)，最重磅的政策還在后頭。

　　在2018年年末，新版基藥目錄是個(gè)意外，而備受詬病的藥房托管被叫停卻是必然。2018年11月26日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，在長(zhǎng)達(dá)3000字的文件中，有一句不足40字的話，一經(jīng)發(fā)布旋即在業(yè)內(nèi)引發(fā)大量關(guān)注——堅(jiān)持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房。

　　這是自近幾年全國(guó)各地方陸續(xù)表態(tài)反對(duì)藥房托管以來，首次在國(guó)家層面，對(duì)公立醫(yī)院藥房托管現(xiàn)象直接喊話，態(tài)度清晰且嚴(yán)厲。

　　媒體認(rèn)為：國(guó)家層面給出這種表態(tài)不足為奇。過去幾年，全國(guó)各地藥房托管現(xiàn)象遍地開花，但爭(zhēng)議卻從未停止。

　　一方面在藥品加成全面取消、零差率政策全國(guó)推廣的背景之下，各地公立醫(yī)院的藥房由利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行模沟霉⑨t(yī)院本就有強(qiáng)烈的藥房托管意愿；另一方面諸如國(guó)藥、華潤(rùn)、上藥、康美等藥品流通企業(yè)或藥品生產(chǎn)企業(yè)也都紛紛盯上千億元之多的院外處方市場(chǎng)，因此不惜花大價(jià)錢在藥房托管方面跑馬圈地。

　　藥房托管最直接的弊端就在于，國(guó)家原本希望達(dá)成的醫(yī)藥分開并未真正落實(shí)，只是改頭換面重新出現(xiàn)，甚至利益轉(zhuǎn)化和利益輸送有愈演愈烈之勢(shì)，大量法律和政策風(fēng)險(xiǎn)無法避免。從這一角度來看，整治藥房托管成為必然。

　　實(shí)際上，我國(guó)新醫(yī)改原本全稱是“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，其關(guān)鍵詞包括醫(yī)、藥、衛(wèi)生、體制、改革，藥僅僅只是八個(gè)字五個(gè)關(guān)鍵詞之一，但因?yàn)橐恍┰颍瑢?shí)際上已經(jīng)變成了藥改，在涉及醫(yī)、衛(wèi)生兩個(gè)更大的領(lǐng)域，在醫(yī)改核心的體制方面，確實(shí)做得太少，顯然這也許是10年醫(yī)改最值得反思的地方。

　　然而，我們通過藥改的回望，一方面理清了醫(yī)改如何不走偏正道，另一方面希望能夠看清藥改的方向，那就是在放開的同時(shí)，仍然有很多不確定性，作為普通民眾，希望無論醫(yī)改還是藥改都多些深思熟慮、少些來回折騰。