4+7帶量采購不只影響藥企，還影響醫(yī)生！

國家試點(diǎn)帶量采購結(jié)果揭曉，引發(fā)行業(yè)震動，不少醫(yī)生也在關(guān)注：這對醫(yī)生未來的執(zhí)業(yè)環(huán)境會有怎樣的影響？

　　與以往單個醫(yī)院直接向藥企采購不同，所謂帶量采購，指的是由政府主導(dǎo)、以全國或部分地區(qū)為單位，進(jìn)行藥品的集中招標(biāo)，由藥企報(bào)價(jià)，選價(jià)低者中標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)一采購。

　　這一舉措目的是“以量換價(jià)”：用試點(diǎn)地區(qū)的全體公立醫(yī)院的“年度用藥總量”中一定比例（與以往單個醫(yī)院相比更大的）訂單總量，來換取低價(jià)購入通過了一致性評價(jià)的仿制藥和原研藥的機(jī)會。

　　這種保證數(shù)量的方式，也有助于規(guī)避之前藥品招標(biāo)過程中，很多藥品降價(jià)后可能面臨的有價(jià)無市的局面：降價(jià)的藥品不再上市交易，而同樣的藥品有可能換個名字繼續(xù)漲價(jià)，所謂的議價(jià)成了忽悠市場。

　　藥品流通模式變化，影響稍見端倪

　　這次帶量采購中選結(jié)果顯示：部分通過一致性評價(jià)的仿制藥價(jià)格大幅跳水。

　　既然這能讓藥品價(jià)格降低，那這能不能有效地降低醫(yī)療總費(fèi)用？

　　目前還不好說。

　　但這確實(shí)有效擠壓了這部分藥品流通過程中的灰色空間。簡單來說，就是這些藥品在未來的臨床應(yīng)用過程中，將很難再向醫(yī)生支付回扣。

　　雖然此次帶量采購所涉及的藥品采購額，僅占國內(nèi)藥品年銷售總額的 0.5% 以下，比例幾乎可以忽略不計(jì)，但這很可能代表著未來的藥品流通模式變化方向。

　　即使在當(dāng)下，部分以慢病診療和管理為主的科室也可能會受到比較大的影響。

　　從已經(jīng)試點(diǎn)帶量采購模式數(shù)年的上海，也可以看出一些端倪。

　　據(jù)上海部分醫(yī)院的醫(yī)生反映，藥品帶量采購試點(diǎn)，主要產(chǎn)生了以下三點(diǎn)影響：

　　1.由于納入帶量采購范圍的藥品，都是處方首選藥物。這就意味著，醫(yī)生只有在完成了這類藥品要求的月度處方量后，才可以開其他的同類藥品。

　　對部分醫(yī)生而言，實(shí)時(shí)掌握本月處方量完成情況并不方便，而原有處方的習(xí)慣一時(shí)也不宜轉(zhuǎn)變，可能會感到無所適從，增加了臨床診療中的部分麻煩和不可控因素。

　　2.目前國內(nèi)仿制藥進(jìn)行一致性評價(jià)的方式和標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)生可能并不熟悉，因此，這些藥品的實(shí)際療效要想完全得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，可能也還需要一段時(shí)間。

　　3.由于相關(guān)藥品價(jià)格大幅下降，幾乎已經(jīng)失去藥品回扣空間，部分科室的醫(yī)生收入可能會受到較大影響。據(jù)稱有些科室醫(yī)生因此離職增多，醫(yī)院工作也受到一些影響。

　　醫(yī)藥控費(fèi)，醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⒊掷m(xù)增大

　　如果醫(yī)生的收入與藥價(jià)無關(guān)，那么?低藥價(jià)?就不僅僅是財(cái)政和醫(yī)保部門的訴求，也是患者和醫(yī)生的訴求，麻將四方局，目標(biāo)是一致的。

　　但由于國內(nèi)目前醫(yī)療行業(yè)的行政管制，醫(yī)生合法收入偏低，藥品回扣就成了一種?必然卻不合法?的補(bǔ)償機(jī)制——很多情況下，醫(yī)生甚至很難主動拒絕這種回扣收入。

　　醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格管制，產(chǎn)生了一系列不利的影響：醫(yī)生一方面要面對繁重的診療業(yè)務(wù)，和持續(xù)惡化的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)為了得到期望的收入，還要承受法律風(fēng)險(xiǎn)。

　　這種模式雖然保證了醫(yī)療行業(yè)的生存和發(fā)展，留住了醫(yī)生，卻也把醫(yī)生群體置于十分尷尬的處境：要治病就很難不違法，要守法就不得不離職。

　　實(shí)際上，行業(yè)行政化和價(jià)格管制的結(jié)果，就是以讓醫(yī)生承擔(dān)法律風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)，來保住了國內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)，這不得不說是一個十分可悲的局面。

　　回扣導(dǎo)致的大藥方泛濫，直接催生了每年數(shù)千億的藥品和資金浪費(fèi)。

　　然而在歷史上，無論主管部門推出何種外部的控費(fèi)措施，都會在行業(yè)內(nèi)催生出新的對策與規(guī)避方式，比如臨床處方搭售其他的高回扣藥品等。

　　面對這些亂象，政府必然會不斷加大整治力度，以緩解醫(yī)療資金浪費(fèi)對醫(yī)?；鸹?qū)⑷氩环蟪龅挠绊憽?/span>

　　在有效仿制藥都能如此大幅降價(jià)的情況下，繼續(xù)放任那些無效“神藥”高價(jià)橫行，在未來的可能性似乎也不大。

　　在醫(yī)療行業(yè)的行政化和價(jià)格管制現(xiàn)狀不變的情況下，出臺各種控費(fèi)政策和措施，重壓之下，必然會引起行業(yè)內(nèi)各利益相關(guān)方的持續(xù)震動，且可能導(dǎo)致兩個結(jié)果。

　　一是控費(fèi)效率不高，二是行業(yè)從業(yè)者的法律風(fēng)險(xiǎn)增大。

　　如果未來多數(shù)藥品都將以帶量采購的模式進(jìn)入醫(yī)院，那么醫(yī)生的實(shí)際收入很可能會產(chǎn)生普遍的大幅下降。

　　即使將帶量采購節(jié)省費(fèi)用中的一部分，再轉(zhuǎn)移支付給醫(yī)生成為合法收入，那些原來依靠藥品回扣作為主要收入的醫(yī)生群體，實(shí)際平均收入大幅下降也是大概率事件，公立醫(yī)院醫(yī)生或?qū)⑾破鹨徊x職潮。

　　面對這種局面，醫(yī)生群體何去何從？

　　多年來，由于公立醫(yī)院體制改革這個醫(yī)改深水區(qū)的不可控因素較多，特別是公立醫(yī)院的去行政化、醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)等改革，會觸動從業(yè)者和民眾的觀念敏感點(diǎn)，所以總是雷聲大雨點(diǎn)小。

　　然而壓力不等人，醫(yī)療開支高速增長，醫(yī)保體系風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增大，不進(jìn)行有效的醫(yī)療控費(fèi)，很可能會導(dǎo)致行業(yè)崩潰。

　　面對兩難處境，決策者試圖用零差價(jià)、兩票制、帶量采購等方式不斷擠壓藥品流通環(huán)節(jié)的灰色空間，“以藥促醫(yī)”，倒逼行業(yè)改革進(jìn)入深水區(qū)。

　　雖然對這種模式存在諸多異議，但在這種情況下，醫(yī)生群體面臨的風(fēng)險(xiǎn)不斷增大，卻是事實(shí)。

　　機(jī)會總是與風(fēng)險(xiǎn)并存，舊世界的內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)增大，往往預(yù)示著新世界的機(jī)會在招手。

　　體制內(nèi)的醫(yī)生，習(xí)慣于在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院行政化體系中，擁有在民營醫(yī)院難以企及的學(xué)術(shù)機(jī)會和地位，部分醫(yī)生還能通過回扣，拿到比民營醫(yī)院所謂的高薪更高的收入。

　　但與此同時(shí)，他們也付出了要承擔(dān)越來越高的法律風(fēng)險(xiǎn)、以及不能自由執(zhí)業(yè)的代價(jià)。新政策或?qū)⒉粩鄾_擊體制內(nèi)醫(yī)生原來可以享受到的傳統(tǒng)優(yōu)勢。

　　強(qiáng)者擁抱變化，弱者跟隨變化。

　　公立醫(yī)院的大鍋飯不可能永遠(yuǎn)吃下去，實(shí)力派醫(yī)生就該去追求更廣闊的發(fā)展空間，實(shí)力不足或興趣不在臨床的醫(yī)生也該早日轉(zhuǎn)行，去發(fā)現(xiàn)更適合自己的新世界，早起的鳥兒有蟲吃，而競爭會帶來新局面。

　　自由執(zhí)業(yè)是全球醫(yī)生的普遍選擇，在回扣空間不斷被擠壓的趨勢下，醫(yī)生群體的分化和逃離體制，很可能在不遠(yuǎn)的將來，成為一種普遍的選擇。