藥品集中采購持續(xù)開展的4個總體方向

　醫(yī)院藥品采購關乎民眾用藥權益，牽動醫(yī)藥政策布局走向，因此，在制定集采（集中采購）政策以及探索集采模式的過程中，不僅應有應當前之需的現(xiàn)實視角，更須有能持續(xù)推行的長遠眼光。結合國情，讓藥品集采有據(jù)可循，規(guī)模運行，駛入持續(xù)軌道是民心所盼，政府所愿。

　　藥品集采要存在，更要長期堅持

　　曾有觀點認為在面臨諸多不利因素的情況下，藥品集采可能不會長期堅持，甚至可能陷入取消的困境，但如從用藥成本以及醫(yī)療監(jiān)管的角度分析，不難得出藥品集采不是中短期，而應是長期行為的預判：

　　從成本角度，集中采購是相對于分散采購而言的，通過批量采購、以量換價的方法，可以長期持續(xù)地降低醫(yī)院的采購成本、人員成本和節(jié)約藥企的生產成本，這在其他行業(yè)及國外都是有跡可循的。從利益角度，集中采購能令醫(yī)院的逐利動機與政府的公益目的在一定程度上達到平衡。由相關數(shù)據(jù)來看，在醫(yī)改之初政府對于公立醫(yī)院的投入為10%，如今該比例仍然基本持平。在政府投入機制與醫(yī)院逐利動機保持不變的前提下，長期推行藥品集采已是必然趨勢。從監(jiān)管角度，合法逐利是可以存在的，而違法腐敗卻是應當監(jiān)管打擊的。針對近年來時有發(fā)生采購醫(yī)療設備等出現(xiàn)的腐敗案件，實施和推行與集中采購相對應的集中監(jiān)管，無疑會在降低監(jiān)管成本的同時提高監(jiān)管效率。

　　集采模式多元化，不斷適應變化

　　自2000年我國開始依據(jù)相關文件正式實行集中采購以來，為適應不斷變化的外部環(huán)境，各地結合實際對于藥品集采開展了多元化的模式探索，以時間為線，藥品集采模式大致出現(xiàn)了五波變化：

　　一是地市集采模式（2000-2006年）。該模式出現(xiàn)于推行集采初期，類似于美式GPO，以地市為單位，以社會化的中介為服務機構做藥品的集中采購，但腐敗以及監(jiān)管不完善問題導致該模式沒有持續(xù)推行。

　　二是省級采購模式（2007-2014年）。具體包括四川的省級藥召辦直接掛網集中采購、重慶和廣東的第三方交易所采購、上海的醫(yī)保采購、神木縣的通過托管藥房進行議價四種主要方式。

　　三是區(qū)域聯(lián)合采購模式（2014年之后）。從最初的地市聯(lián)盟采購，到京津冀聯(lián)合采購，再到西部13省的聯(lián)合采購。

　　四是分類采購模式（2015年之后）。2015年《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）提出“堅持以?。▍^(qū)、市）為單位的網上藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購”，由此，藥品集采進入分類采購階段。進而出現(xiàn)醫(yī)院直接議價、滬深團購中介、區(qū)域或城市采購和地市采購、陽光采購四種代表性做法。值得一提的是滬深團購中介模式，從目前來看，該模式屬于廣義層面界定藥品集采，各方也稱其為GPO，但這兩者本質仍是政府引導、政府參與，不同于美國的社會化采購代理，而是政府組織臨時雇員建立起采購中介進行的集采。

　　五是11省市集中采購模式（2018年）。由國家醫(yī)保部門進行采購模式的設計，目前處于萌芽階段，預計隨著采購體制調整后續(xù)會有新一波采購模式出臺?？偟膩砜?，采購模式始終在不斷調整，每種模式效力的發(fā)揮都有時間限度。

　　集采要素再分解，繼續(xù)開拓新招

　　鑒于外部環(huán)境的不斷變化，新時期采購模式也將會以“持續(xù)變化是常態(tài)”的態(tài)勢不斷探索完善。運用發(fā)散思維，將集采政策要素再分解，可以發(fā)現(xiàn)未來還會出現(xiàn)更多可能的采購方法。有些短期有效，也有些可能會長期有用。創(chuàng)新集采思路可以基于對集采政策的決策主體、執(zhí)行主體、采購主體、購銷環(huán)節(jié)、購銷對象、采購步驟、工作機構和集中方式等幾個重點要素分析。

　?。?）決策主體。決策主體在醫(yī)保，目前是已經確定的。

　?。?）執(zhí)行主體。由于體制改革文件規(guī)定了醫(yī)保制定政策與監(jiān)督執(zhí)行的職責，但具體監(jiān)督執(zhí)行如何落實，是體系內的上下監(jiān)督，還是由醫(yī)保監(jiān)督其他部門執(zhí)行，仍需決策層探討。從改革允許創(chuàng)新的角度來看，不排除出現(xiàn)多元化的監(jiān)管機制，如由國家監(jiān)管省級、醫(yī)保監(jiān)督衛(wèi)生、醫(yī)保監(jiān)督采購辦等。

　　（3）采購主體。明確采購主體是下一步制定政策的重要問題。需要明確醫(yī)院是采購主體還是醫(yī)保是采購主體，如果醫(yī)院仍然是采購主體，那么醫(yī)保資金怎么發(fā)揮作用，如果醫(yī)保是采購主體，醫(yī)保采購過來的藥和醫(yī)院存在什么關系，醫(yī)院為什么要用等問題。

　　（4）購銷環(huán)節(jié)。需要明確是醫(yī)院和藥企之間的交易，還是醫(yī)院和醫(yī)保之間的交易，或者是藥企和醫(yī)保之間的交易。

　?。?）購銷對象。購銷對象名義上是藥，但從醫(yī)保的角度，也可以理解為采購的是一種治療方案，尤其像抗腫瘤藥，可以探索按人頭采購，相當于按單元付費，不是逐個進行采購，而是采購患者全生命周期用藥。

　?。?）采購步驟。采購步驟是一次性采購還是兩階段采購。一次性采購即完成采購就要實現(xiàn)藥品的購銷，而兩階段采購可以參考歐洲一些國家的做法，第一階段招標招的是價格承諾，或者醫(yī)院用藥的公示價格，也就是對外的可見價格，第二階段是由醫(yī)院或者地方上的醫(yī)院聯(lián)合體再進行采購，購買的是產品。這種做法被歐盟專家稱為兩階段采購。

　?。?）工作機構。工作機構分為官辦、社會辦、官商合辦幾種。原來采購辦是官辦的，美式GPO是商辦的，而上海和深圳的是官商合辦形式，三者是不同的。

　　（8）集中方式。就“如何集中”問題可分成發(fā)標到入庫的全流程集中還是僅僅部分環(huán)節(jié)的集中，區(qū)域所有醫(yī)院的集中還是部分醫(yī)院的集中，強制的集中還是自愿的集中等等。在低價藥采購中，僅僅只是省級平臺對產品在管理上進行了一定的集中。

　　下一步具體采購政策不能妄言，但通過以上歸納，關于藥品集采持續(xù)開展的總體方向還是可以確定的：

　　一是基于中國還是發(fā)展中國家的國情實際，不能選擇部分國家的高價格模式，這決定了采購政策的大方向；

　　二是具體采購模式會不斷調整，大方向下中短期政策取決于市場格局和醫(yī)藥改革階段目標。政策框架的選擇需要全面評估各種采購模式的作用以及局限性；

　　三是從長期來看，在供應商的選擇上必然將穩(wěn)定為低價中標原則；

　　四是醫(yī)院用藥價格水平必然低于社會藥店價格，多數(shù)藥品處于藥店購進價的水平。

　　（注：本文根據(jù)國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥政室傅鴻鵬主任在2018年9月28日《中國醫(yī)療保險》雜志社主辦的青年藥政論壇上的演講整理）