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爭(zhēng)創(chuàng)一流的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)綜合服務(wù)商

杭州探路醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)療模式

來(lái)源:醫(yī)藥觀察家網(wǎng)址:http://www.51emo.com/Read.Asp?PPNewsID=18134

   “此藥不能報(bào)銷,違規(guī)原因是未能通過(guò)階梯用藥審核?!睆?013年2月開始,當(dāng)浙江省人民醫(yī)院某醫(yī)生習(xí)慣性地敲入一種抗生素藥名時(shí),電腦系統(tǒng)或許會(huì)彈出一則開藥未能通過(guò)市醫(yī)保部門審核的即時(shí)提醒。

   而在該城的另一家醫(yī)院即浙江中山醫(yī)院,類似的提醒也出現(xiàn)在醫(yī)生開具處方的電腦中?!绊?xiàng)目:天麻,規(guī)則名稱:中藥飲片超量,違規(guī)原因:超過(guò)普通病人限定用量(63克)”

   “適應(yīng)癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復(fù)用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽(yáng)性率、抗生素合理應(yīng)用……”一系列圍繞“處方即時(shí)審核”為中心的醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè),正在杭州悄然展開。

   從2009年起始的新一輪醫(yī)改已實(shí)施了5年,隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容,醫(yī)保代表參保者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的中國(guó)醫(yī)療保障體系已基本確立。但作為出付費(fèi)方,醫(yī)保通過(guò)談判等手段來(lái)實(shí)現(xiàn)高效“購(gòu)買”高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的能力卻一直缺乏。因而,醫(yī)保作為撬動(dòng)公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用也未見明顯。

   也正因此,盡管統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(放心保)管理體制已達(dá)成共識(shí),但究竟是統(tǒng)一到衛(wèi)生行政部門,還是人社部門,雙方仍舊各執(zhí)己見。主張由衛(wèi)生行政部門經(jīng)管的主要理由是可以“一手托兩家”,有效平衡醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的關(guān)系,即衛(wèi)生部門更“懂醫(yī)”。但醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)?;鹬С龅拇址攀焦芾?,也一直備受詬病。

   顯然,提高醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管能力對(duì)醫(yī)保部門尤為迫切,也成為下一輪醫(yī)改攻堅(jiān)期成敗的關(guān)鍵。對(duì)此,杭州意圖有所突破。

   “強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本,同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管,規(guī)范診療行為?!焙贾菔嗅t(yī)保局局長(zhǎng)謝道浦對(duì)記者表示,已在杭州實(shí)施的“醫(yī)?;鹬悄芄芾砥脚_(tái)”,加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,直指開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品,甚至“騙?!钡刃袨?。

   從杭州醫(yī)保部門的匯報(bào)資料中顯示,該系統(tǒng)是借鑒了國(guó)際上尤其是美國(guó)加拿大近30年的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和積累,結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保、醫(yī)藥等政策,旨在通過(guò)提高醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的單據(jù)審核效率。既要防止“過(guò)度醫(yī)療”,又要防止“醫(yī)療缺失”,要在滿足客戶在有限的醫(yī)?;鹋c無(wú)限的醫(yī)療需求之間達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡并略有結(jié)余。

   除了按現(xiàn)有醫(yī)保政策、目錄、用藥規(guī)范等審核處方,杭州醫(yī)保決策者們更希望借助這套體系積累醫(yī)療數(shù)據(jù),為將來(lái)“由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過(guò)談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求”提供支撐。

   這也正是新醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)期的要求。即《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中強(qiáng)調(diào):積極推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購(gòu)買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制。

   據(jù)悉,該杭州醫(yī)保基金監(jiān)管模式,在廣州、鄭州、柳州、銅陵、龍巖、???、荊州、武漢、湛江、佛山等地區(qū)也落地實(shí)施,并已得到人力資源和社會(huì)保障部(以下簡(jiǎn)稱“人社部)與中央高層認(rèn)可。

   事實(shí)上,醫(yī)保加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管工作,已經(jīng)悄然鋪開。據(jù)本報(bào)記者了解,人社部于2012年4月已下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》,遴選出18個(gè)省市進(jìn)行試點(diǎn)。今年試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)充到45個(gè),杭州也被納入人社部試點(diǎn)范圍。

   然而,真正要做到醫(yī)療保障制度成熟國(guó)家的醫(yī)保監(jiān)管水平,中國(guó)的醫(yī)保部門不僅需要通過(guò)信息技術(shù)手段進(jìn)行精細(xì)化審核,而更重要的是要對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進(jìn)行研發(fā)分析,轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這條路還不算短。

醫(yī)保筑起“規(guī)則”監(jiān)管醫(yī)療行為

   按照這些規(guī)則庫(kù)織就的“大網(wǎng)”,使得違規(guī)用藥、過(guò)度診療行為無(wú)所遁形。

   每開具一份診療單、藥方單都會(huì)即時(shí)得到告知:是否通過(guò)醫(yī)保局的審核,已是杭州市各市屬醫(yī)院醫(yī)生們天天面對(duì)的事情。

   “醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大后,如何提高監(jiān)管能力,應(yīng)對(duì)當(dāng)前過(guò)度治療是首要命題?!闭憬∪松鐝d醫(yī)保處有關(guān)人士對(duì)本報(bào)記者表示,杭州市現(xiàn)有參保人員800多萬(wàn),兩定機(jī)構(gòu)1900多家,監(jiān)管難度很大。

   因而,“智能審核”就成為監(jiān)管抓手。其中,“篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則,是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核心?!?/span>

   據(jù)悉,杭州市醫(yī)保局對(duì)此的操作設(shè)計(jì)是:結(jié)合多種要素進(jìn)行綜合與分類審核,靈活設(shè)置審核參數(shù)??砂凑兆优y(tǒng)籌、公費(fèi)、保健干部、職工醫(yī)保等不同類型的參保人員,針對(duì)限科室用藥、超量取藥、重復(fù)用藥、限二線用藥、過(guò)度理療審核、超適應(yīng)癥用藥、診療項(xiàng)目合理性審核、檢查項(xiàng)目合理性審核等47項(xiàng)規(guī)則。

   比如“合理用藥安全”檢查,是根據(jù)病人基本信息(性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過(guò)敏史等)以及診斷、檢查/檢驗(yàn)、手術(shù)等信息,對(duì)醫(yī)生所開具的病人用藥醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥安全檢查,其中包括11項(xiàng)規(guī)則。

   從大分類上看,杭州醫(yī)保審核規(guī)則分為報(bào)銷規(guī)則與臨床規(guī)則。目前,上線規(guī)則(即實(shí)際實(shí)施的規(guī)則)為38個(gè),34個(gè)報(bào)銷規(guī)則,4個(gè)臨床規(guī)則。

其中,報(bào)銷規(guī)則主要是杭州市醫(yī)保政策、三大醫(yī)保報(bào)銷目錄。

   醫(yī)保政策諸如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)住院次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、住院次均費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)。

   “對(duì)報(bào)銷單據(jù)及其明細(xì)進(jìn)行審核,并對(duì)審核出的問(wèn)題單據(jù)進(jìn)行解釋說(shuō)明。報(bào)銷規(guī)則不只是目前政策其中的規(guī)定,而且還對(duì)政策進(jìn)行了深度解讀?!焙贾菔嗅t(yī)保信息中心有關(guān)人士解釋。

   報(bào)銷規(guī)則中還包含著一些“經(jīng)驗(yàn)規(guī)則”,如“有針對(duì)參保人員的頻繁取藥、提前取藥、門診頻次異常等”。

除了報(bào)銷規(guī)則,杭州醫(yī)保局還大膽嘗試了“臨床規(guī)則”審核內(nèi)容。

   所謂“臨床規(guī)則”是指,從醫(yī)學(xué)常識(shí)、醫(yī)理藥理知識(shí)庫(kù),從藥品、診療項(xiàng)目、材料的適應(yīng)癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規(guī)診療及用藥劑量限制、臨床路徑特征等方面進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控。簡(jiǎn)言之,就是以臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)來(lái)審核每一份治療方案。

   由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性如病人自身狀況、區(qū)域環(huán)境、藥物種類、治療習(xí)慣、耐藥性等不同,用什么治療方式(檢查、用藥、治療)很難有整齊劃一的方案。這也被稱作“醫(yī)療信息的不對(duì)稱性”,也是醫(yī)保監(jiān)管“過(guò)度醫(yī)療”的難點(diǎn)所在。

   “臨床規(guī)則是我們找第三方專業(yè)公司根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)、藥典、文獻(xiàn)、藥品說(shuō)明書、官方數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)權(quán)威刊物……制定的?!焙贾葆t(yī)保信息中心有關(guān)人士表示。

   所指第三方專業(yè)機(jī)構(gòu),即上市公司海虹控股(000503,股吧)下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱中公網(wǎng)),他們?yōu)楹贾菔嗅t(yī)保局提供了醫(yī)?;鹬悄軐徍讼到y(tǒng),其中就包括規(guī)則庫(kù)的建立。

   “我們是在和世界500強(qiáng)公司合作基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)多年收集、整理國(guó)內(nèi)外醫(yī)(藥)的信息,通過(guò)與權(quán)威、專業(yè)機(jī)構(gòu)合作,形成了自有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的臨床知識(shí)庫(kù),有上百名醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)人員實(shí)時(shí)更新、持續(xù)完善臨床知識(shí)庫(kù)?!敝泄W(wǎng)負(fù)責(zé)人劉雅玲對(duì)本報(bào)記者表示,并解釋“臨床知識(shí)庫(kù)”包括:三大目錄、藥典、處方集、行業(yè)醫(yī)學(xué)刊物、教科書、用藥指南、說(shuō)明書、衛(wèi)生部臨床指南規(guī)范以及各醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的疾病診療指南等工具書。

按照這些規(guī)則庫(kù)織就的“大網(wǎng)”,使得違規(guī)用藥、診療行為無(wú)所遁形。

   以杭州市醫(yī)保局按此智能審核系統(tǒng)2013年3月份對(duì)杭州某公立醫(yī)院的處方審核結(jié)果為例,審核出的違規(guī)用藥、診療行為問(wèn)題包括:藥品超量、超限定頻次、階梯用藥審核、超適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目、用藥安全審核、中藥飲片超量、重復(fù)收費(fèi)、不合理入院等等,每一項(xiàng)均有量化分析,如問(wèn)題單據(jù)中藥品超量30%、階梯用藥審核9%、重復(fù)用藥9%、超適應(yīng)癥用藥6%、超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目5%等。

每一份處方都面臨實(shí)時(shí)審核

   改變粗放式管理模式,這是醫(yī)保部門的艱巨任務(wù)。

   杭州醫(yī)保試圖構(gòu)建全新的監(jiān)管系統(tǒng),動(dòng)力來(lái)自于全國(guó)醫(yī)?!皵U(kuò)面”后的監(jiān)管壓力。

   從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看出,醫(yī)?;鹬饾u成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來(lái)源,2011年,醫(yī)?;鹬Ц顿Y金已占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%。醫(yī)保保證供給與控制費(fèi)用的雙重責(zé)任加重,從2007年到2011年,次均住院費(fèi)用醫(yī)?;鹬Ц对鲩L(zhǎng)了1823元,而次均費(fèi)用則增長(zhǎng)了2320元。這意味著醫(yī)?;鹬Ц兜脑鲩L(zhǎng)幅度,趕不上住院費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度。

   “目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上?!闭憬∪松鐝d醫(yī)保處有關(guān)人士對(duì)記者表示,浙江省醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與編制按500萬(wàn)參保人數(shù)設(shè)置,但到今年7月底,浙江省歸屬人保部門的醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到近4000萬(wàn)人。

   據(jù)該人士介紹,浙江省月平均有500萬(wàn)人次診療,醫(yī)保局審核人員如果以每人每天審核200份計(jì)算(約1.5分鐘審核一份),在這1.5分鐘要翻閱藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其它費(fèi)用、術(shù)中用藥、術(shù)中材料七個(gè)界面,有的醫(yī)院藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)長(zhǎng)達(dá)數(shù)十條、百余條。顯然,這樣審核量單靠現(xiàn)有醫(yī)保編制人員是無(wú)法完成的。

   因此,醫(yī)保審核醫(yī)療處方時(shí),一般的方式是人工事后審核,并按一定比例放大。即浙江省醫(yī)保的做法是,從一年的處方單中抽查2%,如果出現(xiàn)問(wèn)題單據(jù)就放大50倍,也就是說(shuō)按50倍量來(lái)計(jì)算問(wèn)題單據(jù)。

   “抽樣審核放大剔除的審核方式雖然提高了工作效率,但也存在一些弊端,如醫(yī)務(wù)人員存在僥幸心理,對(duì)被扣款的醫(yī)務(wù)人員處罰不公等問(wèn)題?!焙贾菔嗅t(yī)保局有關(guān)人士稱。

   也就是說(shuō),如果要解決這些問(wèn)題就需要對(duì)所有處方進(jìn)行審核,改變粗放式管理模式。這對(duì)醫(yī)保部門是一場(chǎng)艱巨挑戰(zhàn)。

   “我們現(xiàn)在能做到對(duì)每一份處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核。”上述杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示,杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng),能對(duì)海量報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行智能化的逐單審核,尤其是對(duì)相對(duì)復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為,能夠快速便捷的識(shí)別和自動(dòng)智能審核,節(jié)約了大量的人力物力。

   盡管利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行智能審核,杭州醫(yī)保并不是第一家,但“每份處方審核”與“實(shí)時(shí)”成為其獨(dú)有特征。

“實(shí)時(shí)”意味著事前、事中就開始監(jiān)管。

   “醫(yī)保政策,醫(yī)藥價(jià)格政策等剛性政策都做到了電子版的實(shí)時(shí)審核,臨床大夫方便了?!闭憬∪嗣襻t(yī)院醫(yī)保主任朱佳英對(duì)本報(bào)記者表示,該院醫(yī)療業(yè)務(wù)總量占浙江省第三,每年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保支出大致在7億元左右,醫(yī)保病人去年增長(zhǎng)20%。今年6月底正式上線新的醫(yī)保智能審核系統(tǒng),“之前醫(yī)保審核滯后2個(gè)月,事后糾偏代價(jià)很大?!彼f(shuō)。

   正因?yàn)橛辛藢?shí)時(shí)審核每份處方單是否合規(guī)的能力,杭州醫(yī)保智能審核管理系統(tǒng)中還有了另一項(xiàng)關(guān)鍵性功能:自動(dòng)扣款。即對(duì)審核出來(lái)的違規(guī)單據(jù)可直接作為扣費(fèi)依據(jù),系統(tǒng)自動(dòng)扣費(fèi)。

   實(shí)時(shí)審核加自動(dòng)扣費(fèi)等這些提升醫(yī)保監(jiān)管能力的技術(shù)手段,在專家看來(lái),具有很廣闊的想象空間。

   “原來(lái)醫(yī)保總被說(shuō)是外行,現(xiàn)在像杭州醫(yī)保,有了專業(yè)和技術(shù)手段方式,可以有理有據(jù)地對(duì)醫(yī)院診療行為進(jìn)行規(guī)范與引導(dǎo)?!敝袊?guó)醫(yī)改資深專家、中國(guó)社科院教授朱恒鵬如是分析醫(yī)保監(jiān)管能力提升的意義。

   “從今年2月正式開始,違規(guī)逐月下降,說(shuō)明新的審核系統(tǒng)起作用了,最終會(huì)節(jié)約醫(yī)?;鹬С?。”杭州市醫(yī)保局局長(zhǎng)謝道浦對(duì)本報(bào)記者表示,但他也再三強(qiáng)調(diào),扣款不是目的,也不是單純?yōu)榱斯?jié)省醫(yī)保基金,目的是規(guī)范診療行為。醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)療行為是為了剔除重復(fù)檢查等過(guò)度醫(yī)療,促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化。

   “審核規(guī)則是公開的,并反復(fù)征求醫(yī)院意見。審核促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部技術(shù)管理?!敝x道浦稱。

   因此,盡管杭州醫(yī)保這套智能審核系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)院而言,是一種“加鎖”控制行為,但并未遭到醫(yī)院的抵制,反而推行得很順利。

   “醫(yī)院開具診療單和藥方單,要滿足合理、合法、合規(guī)。錯(cuò)在哪里?規(guī)避錯(cuò)誤實(shí)際上是對(duì)大夫們的保護(hù)?!闭憬∪嗣襻t(yī)院醫(yī)保部主任朱佳英對(duì)本報(bào)記者如是分析醫(yī)院接納該系統(tǒng)的原因:實(shí)際上,醫(yī)生也不可能記住那么多醫(yī)保政策。之前也有電子版政策指南,但比較窄,現(xiàn)在杭州醫(yī)保推行的審核規(guī)則全面且及時(shí)更新。

   “智能化提高了監(jiān)管能力與效率?!鄙鲜稣憬∪松鐝d醫(yī)保處有關(guān)人員稱,現(xiàn)在醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)能夠?qū)υ\療行為形成“過(guò)濾網(wǎng)”,從事后監(jiān)管變?yōu)槭虑?、事中、事后全監(jiān)管鏈條,防止“騙?!奔斑^(guò)度醫(yī)療。

   該人士表示,目前杭州模式已經(jīng)得到認(rèn)可,近期內(nèi)有望推廣到浙江其他地市。

離“談判機(jī)制”還有多遠(yuǎn)?

   拿什么談?依據(jù)是什么?

   醫(yī)保對(duì)診療單據(jù)的“智能”審核,并不僅僅是監(jiān)管的信息化,其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保能力指向:建立談判機(jī)制。

   “盡管醫(yī)保作為付費(fèi)方、購(gòu)買方和醫(yī)藥方進(jìn)行‘談判’來(lái)獲取最有效醫(yī)藥服務(wù),已經(jīng)達(dá)成共識(shí)形成改革決策。但拿什么談?依據(jù)是什么?之前醫(yī)保是缺乏談判能力的?!鄙鲜稣憬∪松鐝d有關(guān)人士表示。

   在信息不對(duì)稱的情況下,患者或醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方很難知道醫(yī)療服務(wù)提供者到底在做什么以及所有其它影響績(jī)效的因素,因此不可能直接觀察醫(yī)療服務(wù)提供方是否做出了應(yīng)有的努力。因此,需要設(shè)計(jì)一種機(jī)制以處理醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方和提供方之間的信息不對(duì)稱問(wèn)題,這正是醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制產(chǎn)生的根本原因。

   江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任胡大洋曾撰文表示,醫(yī)療保險(xiǎn)談判是以醫(yī)保付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)為核心內(nèi)容,而付費(fèi)方式的改變、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整,需要大量醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用支付的經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)的精細(xì)統(tǒng)計(jì)分析作為支撐,這需要大量的人力、人才、時(shí)間和經(jīng)費(fèi)。但隨著全民醫(yī)保的逐步實(shí)現(xiàn),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制、管理經(jīng)費(fèi)已明顯不足,影響了談判的順利實(shí)施。

   而杭州醫(yī)保的智能監(jiān)管系統(tǒng),不僅解決審核人員不足等效率問(wèn)題,更觸及到醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)積累、數(shù)據(jù)精細(xì)統(tǒng)計(jì)等專業(yè)化監(jiān)管能力領(lǐng)域。

   “我們?cè)噲D摸清哪些診療方是合理的?”杭州醫(yī)保信息中心有關(guān)人士對(duì)本報(bào)記者解釋,借助智能審核系統(tǒng),醫(yī)保會(huì)逐漸積累“判斷”醫(yī)療服務(wù)合理性的能力。比如10萬(wàn)個(gè)感冒病人看病,看看副高職稱的醫(yī)生如何診療,主治醫(yī)師如何診療等,通過(guò)數(shù)據(jù)模型,找到正態(tài)分布,也就找到了不合理的診療單?!爱吘?,大多數(shù)的治療方案是合理的,超出正態(tài)分布的可能就是異常診療方案?!?/span>

   這也正是杭州醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)中,構(gòu)建“臨床知識(shí)庫(kù)”的內(nèi)涵。

   劉雅玲表示,臨床知識(shí)庫(kù)不只是醫(yī)保政策基礎(chǔ)信息的收集整理,最重要的是建立了診療、藥品與適應(yīng)癥與疾病、診斷的邏輯關(guān)系嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腻e(cuò)綜復(fù)雜的對(duì)應(yīng)關(guān)系,使得計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行處方審核成為可能。在對(duì)處方數(shù)據(jù)進(jìn)行審核時(shí),系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)以臨床知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)的多維度的自動(dòng)審核,精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為中存在的過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)保違規(guī)欺詐行為和醫(yī)療缺失。

   “無(wú)論有多少權(quán)威專家制定診療規(guī)范,很難做到完全科學(xué)合理,同時(shí)學(xué)術(shù)上還存在流派之爭(zhēng),存在尋租空間和長(zhǎng)官意志等?!敝旌泫i分析,如果杭州醫(yī)保新監(jiān)管模式能夠推廣,那數(shù)據(jù)庫(kù)積累到一定程度,就可以得出實(shí)證性的診療方案。比如癌癥,診療方案有的是先手術(shù)后化療,有的是反之。

   “這樣就有了大樣本,這樣的大樣本完全可以統(tǒng)計(jì)出患者的生存率、證明哪個(gè)更好或沒(méi)有差異??偨Y(jié)出更科學(xué)的診療規(guī)范”。朱恒鵬表示,再比如,哪些藥可以節(jié)省診療時(shí)間,哪些藥會(huì)導(dǎo)致其他病癥等,都可以基于客觀的大數(shù)據(jù)獲得。

   此外,據(jù)此醫(yī)保可以實(shí)現(xiàn)另一個(gè)“談判”功能:藥品帶量采購(gòu)有了數(shù)據(jù)依據(jù)。

   “該系統(tǒng)也為醫(yī)保政策調(diào)整給出了充足依據(jù),比如在臨床顯示上看,用該藥的患者大部分縮短住院周期,那么就可以調(diào)整政策?!敝旌泫i稱,數(shù)據(jù)積累到一定程度,量?jī)r(jià)掛鉤也就能夠?qū)崿F(xiàn)了。即所有醫(yī)院的醫(yī)生用藥信息都有,醫(yī)保對(duì)每個(gè)藥用多少量、一個(gè)地區(qū)的疾病譜都能掌握。這樣,關(guān)于一個(gè)藥品用量能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出來(lái)。

   “因?yàn)榍宄泪t(yī)院的用藥行為、用藥量,與價(jià)格的關(guān)系。醫(yī)??梢院退帍S進(jìn)行談判采購(gòu),這也是美國(guó)PBM最早的業(yè)務(wù)?!敝旌泫i稱。

醫(yī)保也要“管辦分開”

   只有當(dāng)醫(yī)保基金出現(xiàn)運(yùn)行困難時(shí),醫(yī)保才能真正跟違規(guī)醫(yī)療行為較勁。

   顯然,杭州醫(yī)保新監(jiān)管舉措不僅僅是審核的精細(xì)化,更重要的是提高了監(jiān)管能力,劍指“剔除醫(yī)療違規(guī)、控制醫(yī)療費(fèi)用”等醫(yī)改核心問(wèn)題。

   事實(shí)上,人社部已于2012年4月下發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》,并確定18個(gè)地區(qū)(天津:全市,山西:太原市,遼寧:沈陽(yáng)市,吉林:全省,上海:全市,江蘇:泰州市,浙江:杭州市、湖州市,山東:青島市、淄博市,寧夏:全區(qū)等)作為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)首批試點(diǎn)地區(qū)。

   該通知顯示,建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng),是提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作質(zhì)量和水平,有效篩查和制約違規(guī)行為,保障基金安全的重要舉措。

  盡管包括杭州在內(nèi)的18個(gè)地區(qū)的醫(yī)保都在嘗試探索提高監(jiān)管能力,但相比醫(yī)保體制運(yùn)行成熟的國(guó)家,中國(guó)醫(yī)保還存在很大差距。

   “相關(guān)的人員要跟上,要會(huì)精深地處理這些數(shù)據(jù)如診療規(guī)范,這方面要求挺高的,我們跟國(guó)外專業(yè)機(jī)構(gòu)還有差距?!敝旌泫i稱,中國(guó)醫(yī)保基金的專業(yè)化運(yùn)行與監(jiān)管還有待提高。

   “醫(yī)保也需要管辦分開,人社部門只負(fù)責(zé)政策制定與監(jiān)管,具體經(jīng)辦由專業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)做?!敝旌泫i表示,醫(yī)保經(jīng)辦將來(lái)肯定要走向?qū)I(yè)化,但并不是所有的業(yè)務(wù)都自己來(lái)做,像處方審核這類業(yè)務(wù)可以委托給類似美國(guó)PBM這樣的專業(yè)化公司來(lái)操作。


   此外,醫(yī)保如要完成上述監(jiān)管目標(biāo),最終離不開體制問(wèn)題。

   “盡管智能審核是把利劍,但實(shí)踐效果可能是打折扣的?!币晃会t(yī)改專家分析,現(xiàn)有行政體制下,醫(yī)保管理部門也不可能完全對(duì)醫(yī)院實(shí)施“違規(guī)就罰款、扣款”,因?yàn)椤暗胤綄用嫔?,衛(wèi)生與醫(yī)保都?xì)w一個(gè)行政長(zhǎng)官,協(xié)調(diào)溝通空間非常大。”

   該專家稱,“只有當(dāng)醫(yī)?;鸪霈F(xiàn)運(yùn)行困難、收不抵支時(shí),醫(yī)保基金管理部門才能真正跟違規(guī)醫(yī)療行為‘較勁’?!?/span>


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